建立“乡医”制度　解决农村缺医问题

　　党的十六届四中全会、五中全会均明确提出构建社会主义和谐社会和建设社会主义新农村的指导方针，但现阶段我们看到，建设社会主义新农村面临着三大问题：一是物质方面的衣食住行，二是文化教育，还有一个重要问题就是农村卫生工作。
　　提高广大农民的医疗健康水平，是社会主义新农村经济发展后的一个最直接、最重要的问题。中国是农业大国，农民占主导地位，尤其是经济欠发达地区，近年来不同程度地普遍暴露出农村卫生工作存在的突出问题：缺医少药，看病难、看病贵，因病致贫，因病返贫等。为此，党中央、国务院又启动了新一轮的农村卫生体系建设，推行新的农村合作医疗，从不同方面着力解决广大农民看病难、看病贵等社会问题。不可否认的是，目前，党和政府解决这些问题面临的困难十分复杂，其难度在某种程度上甚至超过了解决衣食住行等层面上的问题。
　　笔者从事卫生行政管理工作多年，经常接触到不同层面、不同地区农村卫生方面的事务。30多年的基层实际工作中，使我感受到农村卫生工作最大的问题是没有较好地建设好农村卫生专业技术队伍，没有把这支专业技术队伍稳定到广大农村。那么，如何解决第一要素——农村卫生技术人才缺乏的问题呢？笔者根据多年的社会调研和实践总结，谈一下看法。
　　
　　一、我国农村的现实需要建立适合国情的农村医技人才政策
　　
　　我国是一个农业人口占主导地位的农业大国，城乡差别不可能在短期内解决，我们要实事求是地面对至少一两代人无法解决的城乡差别问题，那么，经济基础决定上层建筑，我个人认为，我们国家在考虑城市和农村卫生工作发展方面，在城市引进人才和农村引进人才时，要考虑和认识到城乡差别是一个长期存在的实际国情。根据我国现行政策的延续，考虑到农村的实际状况，笔者建议在现行的国家医师制度框架内，国家实行乡（镇）医师执业注册制度，取得乡镇医师执业证书后在农村乡镇卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。
　　推行乡（镇）医师执业注册制度，是基于以下几个方面的原因：
　　1.农村缺医现状没有改变
　　据《2006年中国卫生统计年鉴》显示，2005年平均每村的乡村医生和卫生员数为1.46人，平均每千农业人口的乡村医生和卫生员为1.05人，执业(助理)医师平均每个行政村拥有0.165人。全国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员占总人数的1.6%，大专学历人员16.9%，中专学历人员59.9%，高中学历人员11.5%，初中及以下人员10.1%。全国村卫生室人员大专及以上学历人员比例为3.6%，中专学历及中专水平人员58.8%，在职培训合格者35.4%，其他人员为2.2%。全国乡镇卫生院拥有正高技术职称人员为零，副高技术职称人员为0.7%，中级技术职称人员为12.0%，初级技术职称人员为40.9%，其他为46.4%。据《解放日报》报道，2006年上海有乡村医生4709名，46岁以上的占62.7%，年龄在30岁以下的仅占9.2%；乡村医生年龄结构老化问题相当突出。
　　上述数据表明，目前农村医技人员队伍年龄结构老化，业务知识陈旧，如不采取有效的人才政策，农村的缺医状况有加重的趋势。
　　2.靠财力一条腿走路难以解决农村缺医问题
　　靠财政供养解决农村缺医问题，从现实社会经济状况来看，很难达到，长期维持更为困难。以河南为例，目前现有乡镇数量为2088个，行政村数量为58986个，如果乡镇卫生院按8名医技人员，行政村按1.5名医技人员，全省乡镇卫生院共需配置医技人员1.6万人计算，行政村医技人员需配置医技人员8.8万人，全省乡镇卫生院和村卫生室共需配置医技人员11万人；按照河南省现行农村医技人员最低工资标准（年薪1.5万）保守地测算，最低需要人头费用16亿元（这是用财力保证的最低标准），如果考虑设施设备、业务补贴等费用，将是人头费用的两倍以上。随着社会的不断发展，这笔费用将持续性增大；即使这样的巨大投入，也仅仅是低标准地平衡城乡医技人员经济收入差别；那么，如果单纯从经济上留住这支队伍不流失，靠单一的经济手段解决农村缺医问题，在一个时期内是不现实的。
　　3.农民呼吁国家能通过制度上的调整，留住农村现有的医技人员，吸引更多的医技人员到农村来
　　近几年来，因工作关系，笔者曾到过河南130多个乡镇，近300个自然村，与基层农民和医技人员接触比较多，反映比较集中的问题是，一些乡卫生院院长认为：目前是市场经济，人往高处走。一些大中专医学院校毕业生来到乡卫生院后，开始几年是拿不到证，没有处方权，每月工资仅有二三百元。由于生活问题和合法执业行医问题，扎根农村的思想几乎没有树立，长期提高医疗临床技术和长期为农民服务意识也建立不起来，临床工作积极性差，主要精力放在应对国家执业医师考试上；一旦取得执业医师资格，就直奔经济发达的大城市找位置；退一步说，也要找一些城市发达的城乡结合地区谋发展。现在出不去的、能留下的医技人员，还是老人老办法，顺进的中医师带徒、有20年临床阅历的老卫生员。就是这些取得执业资格的人员长期稳定在农村基层医疗机构，医技人员青黄不接的形势严峻，希望国家在政策制度层面上拿出行之有效的办法，解决农村医技人员不足的问题。一些村医反映：我们大多数人是2003年根据《乡村医师从业管理条例》的有关规定“在村医疗卫生机构连续工作２０年以上的”，由县卫生行政部门直接颁发乡村医生执业证书，我们才合法地在行政村从事诊疗活动。我们现在年龄大了，很希望自己的子女或亲属后代，通过专业教育后回来接我们的班，可是按照现行制度，他们必须获得执业医师资格，才能申请独立在村卫生室开展诊疗活动。这里面存在几个问题，一是现行的《医师法》规定，农村诊所和村卫生室的人员没有资格申报医师资格考试，这就逼着他们到城镇医疗机构去，但他们到那里一旦通过医师资格考试，就不会回来了；二是目前村卫生室的现状是依法取得证书的人员年龄偏大，走一个少一个，因而也希望国家对在政策制度上给予支持。说明一点，这个层面上的村医历史上没有得到过国家的资金投入，要求政策制度上的支持是他们的最高想法，在我国广大农村，这类想法更应该支持；乡村医生从业管理条例2003年实施，证书的有效期为5年，2008年是全国性的换证校验年，如把握不当，可能会出现两个问题：一是严格按条例规定办，村级卫生室人员还会大幅度缩减；二是如果不严格按条例规定办，一味地放宽凑数，将鱼目混珠，有大批非卫生技术人员取代这个位置，造成最基层医疗机构医技队伍整体素质大幅度下滑，农村缺医状况将更为严峻。
　　农村医疗卫生机构的很多老资格人员非常希望国家进一步关注这个问题，拿出符合中国农村实际的、行之有效的、具有可操作性的办法，尽快解决这个问题。
　　4.农村大中专医学院校毕业生很难在农村执业
　　大家都清楚城乡经济和物质上的差别，那么在同等情况下，大多数人当然要去城市发展。现行的医师执业制度，如果农村和城市一个样，那多数人的选择已经很清楚了——农村医学大学生完成学业本身已经承担了很重的经济负担，如果他们不能尽快地独立执业，在农村医疗机构取得较好的经济收益，从经济角度上说，他们也很难在农村长期坚持。近些年不少在医学院校毕业的农村学生在城市找不到医院就业，在农村不能很快独立执业，改行到城市做药商和其他行业占的比例很高，特别是原来的中专和大专，甚至有一半以上都改行，如果有可能的话，国家在经济上帮不了他们，应该在政策上对他们有所倾斜。

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