安全生产备案表,2

　 备案号：

　长沙市水务工程建设安全生产 备案表

　工 程 名 称：

　长沙县南托垸浸没影响渠系疏浚工程

　建设单位（章）：

　 长沙县暮云经济技术开发区管委会

　负

　责

　 人：

　王

　 剑

　 填报日期：

　2014 年 7 月

　28

　日

　长沙市水务局制

　备 案 说 明

　一、本表一式四份：建设单位留存一份，水行政主管部门各存档一份。

　二、建设单位应按规定程序审核，并加盖有关单位印章。

　三、备案号由有管辖权的水行政主管部门统一编号。

　四、本表双面打印。使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。如有空项请填写“无”。

　五、资料可另附页，统一装订。

　六、项目法人和各参建单位对报送资料的真实、有效负责。

　 一、项目概况 项目名称 长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程

　工程地点 长沙综合枢纽工程水库浸没区内长沙县南托垸

　法人名称 湖南暮云经济技术开发区管委会

　法定代表人 王

　 剑 固定电话

　移动电话

　通讯地址 湖南暮云经济技术开发区管委会

　邮政编码 410009 初步设计 审批文号

　总投资（万元）

　批准开工时间 2013.11.15 计划完工时间 2014.7.25 工程建设 概况

　 受湘江长沙综合枢纽工程影响的南托垸途径南托街道三兴村、沿江村、兴马村，暮云街道莲华村、暮云新村排渠 8 条 15 段 9.92KM，灌渠 2 条 2.86KM。

　 二、参建单位概况 单 位 名

　称 资质等级 项目负责人 职务、职称 联系电话 备注 设 计 岳阳县水利水电勘察设计院 丙级 薛松

　监 理 湖南省经建工程有限公司 水利工程施工监理乙级 李正文 总监理工程师 18975889776

　施 工 益阳市水利水电建设有限公司 水利总承包贰级 徐琼华 建造师 13874305107

　注：1、工程建设中若有多家施工单位需在备注栏中注明所承担的建设标段名称。

　 2、施工单位需提供企业安全生产许可证复印件。

　 三、施工单位安全生产管理人员和特种作业人员执证情况 序号 单位 姓名 性别 职务 职称（工种）

　证书编号 证书有效期 1 益阳市水利水电建设有限公司 徐琼华 女 项目负责人 一级建造师 湘 143060905470 终生有效 2 益阳市水利水电建设有限公司 刘国安 男 技术负责人 工程师 B08111090000000148 终生有效 3 益阳市水利水电建设有限公司 杨柳 男 施工员 施工员 SGL20130808617 2016.12.03 4 益阳市水利水电建设有限公司 王亮 男 专职安全员 专职安全员 SGL20100207225 2016.05.25 5 益阳市水利水电建设有限公司 文杰 男 质量员 质检员 SGL20130808535A 2016.12.03

　 注：表格可另附页；执证人员需提供证书复印件。

　 四、保证安全生产的有关资料 序号 内

　容 落实情况 1 安全生产管理机构设置情况 已设置 2 安全生产责任制制定情况 已制定 3 安全生产规章制度制定情况 已制定 4 安全生产主要措施和操作规程制定情况 已制定 5 安全生产投入及保险办理情况

　6 危险性较大的分部分项工程专项施工方案制定情况 已制定 7 质量、安全监督手续办理情况

　8 生产安全事故应急救援预案制定情况 已制定 9 工程度汛方案、措施 已制定 10 拟拆除或爆破的工程及可能危及毗邻建筑物的说明 / 11 施工组织设计（方案）中的安全技术措施 已制定 12 堆放、清除废弃物的措施 已制定 13 拟拆除或爆破施工作业的生产安全事故应急预案制定情况 / 建设单位 申报意见

　（盖章）

　 负责人：

　年

　 月

　 日 注：水务工程建设若不涉及拆除或者爆破施工作业的，则不需要提供本表中第 10项至第 13项内容和资料；提供资料可另行装订成册。

　 五、备案审查意见 县（市、区）水行政主管部门意见

　 （盖章）

　负责人：

　 电话：

　 年

　 月

　 日 州（市）水行政主管部门 意见

　 （盖章）

　负责人：

　 电话：

　 年

　 月

　 日

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