专题010904医疗改革
发布时间:2020-08-03 来源: 不忘初心 点击： 
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经济动态
北京亚太博宇科技发展有限公司研究部特约提供
2001 ·9 ·4
中国的医疗保险是枝“带刺的玫瑰” 编者按：近日国家有关部门再次强调，今年底 90% 以上的地市要建立起城镇职工基本医疗保险制度，这标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度将在年内终结，新医保制度将实行由个人和企 业共同负担基本医疗费，并将确定起付线和封顶线。于是对于社保医疗无法保障的部分，人们迫切需要通过商业医疗保险来弥补。然而，面对各保险公司新增保单和保额都呈持续增长的趋势，医疗保险却是一枝带刺的“玫瑰”……
老百姓关心的看病问题，在最近召开的全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上，有了一个新的规定：1、2001 年底将实现 90%以上的地市建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人数达到 8000 万人；2、药品集中招标采购等方面取得实质性突破，广大人民群众将用上放发心药。这一保险制度的出台，无疑给商业医疗保险带来了巨大的商机。于是绞尽脑汁，各出奇招的争夺客户，成了各保险公司当今的首要任务。
医疗改革，引发商业保险的巨大商机 从前，中国的医疗保险制度分为三块：第一块为公费医疗，保险对象约 3000多万人；第二块为劳保医疗，这是企业单位举办的医疗保险，保险对象为一亿多城镇劳动者及其家属，农村一些乡镇企业也实行医疗劳保制度；第三块为农村合作医疗。全国 90%以上的生产大队办起了合作医疗。在几十年的发展历程中，应该说，这种国家“包办”的体制曾经发挥过举足轻重的作用。然而，随着市场经济的不断完善，尤其是新的社会医疗保障制度的出台，旧有的体制已经无法再适应经济发展的需要，医疗改革，开始引发巨大商机：
起付线原则催生商业医疗保险。实行新的社会医疗保障制度后，由于基本医疗费将由个人和单位共担，其中，门诊医疗费用由个人承担，社保医疗住院费用的起付线原则上控制在当地职工平均工资的 10%左右，封顶线原则上在当地职工平均工资的 4 倍左右。这样，对于封顶线以上和起付线以下的部分，越来越多的人都想通过购买医疗保险以减轻负担。
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持续上涨的医药费强化了人的保险意识。近年医药费的持续上涨更强化了人们的保险意识。资料显示，1998 年以来，我国医疗费用每年以 20%的速度递增。一年中平均每人患病治疗 5 次以上，有 7%以上的人需要住院。人们担心，如果不幸罹患重大疾病，治疗费用远远超过支付限额，那就只有通过购买商业医疗保险来化解风险。此外，对部分经济收入稳定的群体来说，社会医疗保障仅能提供最基本的保障，高层次、特殊的医疗需求还需要商业医疗保险来解决。
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未被覆盖的人群渴望商业医疗保险。再从保障范围看，社会上还存在大量基本医疗保障没有覆盖的人群，像私营企业员工，自由职业者、学生和农民，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。最近，一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有 28.3%的城市居民把健康险作为首选险种，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。
由此可见，无论是从高昂的医疗费用角度，还是从人们的保险意识以及保障范围的角度考虑，医疗改革着实给了商业保险一个难得的发展机遇。
医疗保险，是枝带刺的“玫瑰” 但是众所周知，医疗保险是世界公认的高风险险种，相应地，在经营医疗保险上，保险公司自然也就要承担不小的风险。而且，中国传统保险医疗制度遇到的难题，同样也是商业保险公司的经营风险。这样就使得商业医疗保险看上去很美，但却是枝带刺的“玫瑰”。
社会经济风险：随着社会经济的发展、物质生活水平的提高以及人口老龄化等问题的出现，中国的疾病谱正在发生着重大变化，急性疾病逐渐减少，而诸如高血压、心血管疾病、粮尿病和恶性肿瘤的发生率明显增高，导致了医疗费用的上涨，使商业医疗保险经营成本增大。
道德风险。医疗保险要面临来自被保险人和医疗机构工作人员两方面的道德风险。在被保险人方面，主要是冒名顶替，“一人投保，全家吃药”的现象十分严重；另外，挂床住院和带病投保的现象相当普遍。在医疗机构方面，由于利益驱使和对医疗从业人员缺乏有效的制约手段，在治疗过程中普遍存在人情方、回扣方、乱收费和错收费现象。这就使得保险公司多年来基本上只能以盈补亏实现总体的微利经营。
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政策风险。目前，我国经营医疗保险的政策和法律环境很不完善，医疗卫生服务体系单一，缺乏有效竞争机制，医疗的主要收入来自于药品和仪器检查，助长了医疗资源的浪费。卫生机构设置重叠，职能交叉，效率低下，各成体系。由于财政拨款与医院的等级有关，而医院拥有大型仪器的数量是评定医院等级的一个重要指标，医院为了获得更高的等级评定，争相购买大型贵重设备，给病人进行大量不必要的仪器检查。据统计，我国 CT 检查的阳性率为 10%，而世界的平均水平为 50%。另外，对一些诊疗项目的收费缺乏明确的规定，收费混乱，隐性重复收费十分常见。
医疗风险。首先，对新技术缺乏完善的定价体系，在相当多的地区，医疗机构主导了新的医疗项目的定价，造成医疗价格的虚高。其次，一些研究性诊疗项目也在向病人收取费用，而在国外，研究性的诊疗项目是不能收费的。另外，由于医疗从业人员医疗水平参差不齐，一些医疗技术较低的医生为了自身利益，总是倾向使用贵重药物。这样在处理承保核赔上，自然会处于不利地位。
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管理风险。医疗保险有别于寿险和意外险，是一项技术性较强的业务，主要承担患病治疗、疾病给付等与医学相关的责任，管理难度大，需要一支既懂保险，又有一定临床经验的高素质的管理队伍。然而目前，我国却十分缺乏这样的复合型人才，这就势必会增加保险公司的管理负担。
所有这一切均表明，医疗保险虽然是块诱人的“蛋糕”，但更是枝带刺的“玫瑰”。商业医疗保险全面兴旺有待各方面条件的成熟，特别有待于医疗药品管理
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体制改革的完善和配套。而对保险公司而言，如何在风险控制和方便市民投保两方面求得平衡，才是争夺医疗险这块大“蛋糕”的关键。
争夺“蛋糕”， 保险公司需要健全的控制机制
为了控制风险，不少商业保险公司都曾在险种设计、投保和赔付等方面费尽心思。有的实行“严进宽出”，严格把住客户投保关；有的实行定点医院制度，与管理规范、收费合理的医院长期合作，严格控制医疗费用支出。但事实上，这并不能满足市民不同消费层次、不同经济能力的多层次需求。为此，保险公司需要寻找一个健全的控制机制。
定点医疗机构网络——。
控制机制的基础。定点医疗机构网络是建立有效的风险控制机制的基础部分，商业保险公司应根据方便就医，有利于竞争的原则，在各分支机构建立数目不等的定点医疗机构，再由总公司建立一体化的医疗服务网络。这样保险公司就能够全面掌握各家定点医疗机构的专长，有针对性地指导被保险人就诊，使被保险人能够得到及时合理的治疗，从而有效的控制医疗费用。
医疗专家库——。
有利于利用医疗资源。医疗专家可以制定和修正各种常见疾病的治疗常规，以及为一些疑难杂症制定专门的治疗方案，这样有利于合理利用医疗资源，防止医疗资源的过度浪费。同时，医疗专家可以通过案例培训，带进修生的形式，帮助定点医疗机构提高医疗水平，使各种治疗方案更加科学合理，有利于医疗费用的控制。
药品竞价系统—— 有效控制药价 虚高。药品竞价系统的工作程序是：由商业保险公司按药品分类向各药品制造商进行药品招标，各药品制造商按招标价向定点机构提供相应的药品，保险公司依照标价或招标价上浮一定比例与定点医疗机构结算。通过药品竞价系统，可以减少不必要的药品流通环节，有效控制药价虚高的情况，使药品的价格趋向合理。
总之，医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险改革成功与否直接关系到整个社会保险改革的成败。我们在医疗改革过程中应遵循循序渐进的原则，不能一蹴而就，也不能保守被动。在结合各地情况的基础上，采取有步骤、有计划、的方针，推动我国的医疗保险事业不断发展。
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