新冠肺炎疫情防控健康承诺书
发布时间:2020-11-15 来源: 不忘初心 点击： 
新冠肺炎疫情防控健康承诺书
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近 14 天有无到境外旅居史 ?无
?有：国家/地区
交通方式
近 14 天有无与境外归国人员密切接触史
?无
?有：国家/地区
近 14 天有无湖北/武汉旅居史 ?无
?有：城市
交通方式
近 14 天有无疫情中高风险地区旅居史（包含途经）
?无
?有：城市
交通方式
近 14 天有无接触新冠肺炎确诊病例 ?无
?有：接触地点
可能接触方式
近 14 天有无接触新冠肺炎无症状感染者 ?无
?有：接触地点
可能接触方式
近 14 天有无接触新冠肺炎疑似病例 ?无
?有：接触地点
可能接触方式
近 7 天核酸检测结果 ?未做
?阴性
?阳性 近 7 天血清学 IgG 抗体结果 ?未做
?阴性
?阳性 近 7 天血清学 IgM 抗体结果 ?未做
?阴性
?阳性 近 14 天体温测量记录 日期 体温 日期 体温
近 14 天有无以下临床表现：
?发热（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?气促，?胸闷，?头痛，?恶心，?呕吐，?腹泻，其他症状：
健康电子码颜色 ?绿
?黄
?红 本人承诺以上内容均属实 。
（签名必须本人手写）
签名：
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