实验室使用申请表

　 实验室使用申请表 （学生用表）

　申请人 姓名

　所在学院

　学号

　联系电话

　指导教师 姓名

　联系电话

　使用实验室

　使用设备 □否

　□是，设备：

　借用工具 □否 □是，工具：

　是否开通门禁 □否 □是

　 一卡通号___________________ 使用时间

　实验内容

　学 生 承 诺

　1.遵守《XX 大学实验室规则》、《XX 大学学生实验室守则》、《XX 大学实验室安全制度》； 2.服从实验室工作人员管理； 3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全； 4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；

　签名：

　 年

　 月

　 日 指 导 教 师 承 诺 1.对学生进行安全教育； 2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导； 3.督促学生按时完成实验项目； 4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任； 5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须在场。

　签名：

　 年

　 月

　 日

　 实验室负责人审批

　注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。

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