防疫复工人员健康信息表

　 个人健康信息承诺书

　姓名

　身份证号

　性别

　手机号码

　本人承诺：

　1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例 2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3.本人在过去 14 天没有与来自疫情重点区域（确诊病例累计超过 500例的省份）人员有密切接触 4.本人过去 14 天没有去过疫情重点地区（确诊病例超过 500 例的省份）

　5.本人没有被留验站集中隔离观察或观留后已解除医学观察 6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

　承诺人：

　 年

　月

　日

　 说明：1.各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。

　 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

　附件 4 复工人员健康申报表

　姓名

　性别

　年龄

　身份证号

　手机号码

　出发地

　出发时间

　到达时间

　交通出行方式 汽车□

　 火车□

　 飞机□

　自驾□ 车次、班次、航班号、中转信息级座位号

　是否发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□ 过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 过去 14 天是否与来自疫情重点区域（确诊病例累计超过 500 例的省份）人员有密切接触 是□ 否□ 过去 14 天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过 500例的省份）

　是□ 否□ 是否被留验站集中隔离观察 是□ 否□ 如存在以上任意一种情况，请详细说明：

　本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

　承诺人：

　 年

　 月

　 日

　说明：：1.各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。

　 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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