医院医师外出会诊审核表

　医师外出会诊审核表 邀请医院全称：

　邀请科室及医师：

　会诊性质：

　①急会诊

　②一般会诊

　收到邀请时间：

　医务部通知科室 ________ 主任时间：

　年

　月

　日

　时

　分

　科室意见

　①同意指派

　（主任、副主任）医师前往

　②不能接受会诊任务，主要理由：

　科主任签字：

　年

　月

　日

　医务部意见

　① ① 同意

　②不予同意，主要理由：

　科主任签字：

　年

　月

　日

　备注：

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