医药代表备案信息表（样式）

　医药代表备案信息表（样式）

　 备案号：No.******** 姓 名

　性

　照 片证 件 种 类 及 号 码

　学 历

　专 业

　所 代 表 的 药 品 上 市许 可 持 有 人 名 称

　统 一 社 会 信 用 代 码

　 合 同 （ 授 权 ）起 始 日

　合 同 （ 授 权 ）

　终 止 日

　授权推广的药品类别和治疗领

　 药品上市许可持有人对信息真实性的声本单位保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任。（示例备 案 平 台 提 示（ 医 药 代 表 信 用 记 录 等

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