中国赛宝实验室

　室 中国赛宝实验室 可靠性研究分析中心委托合同书 委托编号：

　FX- - 04

　报告编号：

　客户基本信息）

　▼（如需出英文报告，请用中英文对照填写委托书）

　委托单位：

　Applicant：

　地

　 址：

　Address：

　联系人 赵玲彦 Contact person：

　电话 Tel：

　手机 Mobile：

　传真 Fax ：

　E-Mail：

　邮编 Post Code：

　交费单位

　Payment：

　同上：

　地

　址

　Address：

　联系人 Contact person：

　电话 Tel：

　传真 Fax ：

　）

　实验委托信息▼（请用正楷字体填写，以确保字迹清楚准确无误）

　样品名称 型号规格 数量 生产厂家 样品描述 项目名称 执行依据或标准

　 其它要求：

　 样品提交：□自送

　 □抽样(收费)

　□邮寄

　 样品处理方式：□自取 □代邮 □实验方保存三个月 □其他 报告形式：□中文

　 □英文(收费)

　□不出报告 报告交付方式：□自取

　 □邮寄 是否涉及诉讼：□是(加收费100％)

　 □否 服务要求：□正常 □加急(加收费50％)

　□特急(加收费100％) 付款方式：□现金、□支票、□合同结算、 □汇款：在

　年

　月

　日前付款。

　委托单位（公章）：

　委托方经办人签名：

　Date 日期：

　实验单位：

　中国赛宝实验室可靠性研究分析中心

　C/S 签名：

　Date 日期：

　业务负责人：

　 报告要求完成日期：

　 委托书审核人意见 初审 以上信息是否符合要求：□是 □否（详见沟通记录表）

　审核人签名/日期：

　二审 以上信息是否符合要求：□是 □否（详见沟通记录表）

　审核人签名/日期：

　项目负责人 意见 初审 以上信息是否符合要求：□是 □否（详见沟通记录表）

　审核人签名/日期：

　二审 以上信息是否符合要求：□是 □否（详见沟通记录表）

　审核人签名/日期：

　试验负责人：

　赛宝分析中 心联系方式 电话：

　 传真：

　 E-mail：

　 网址：i.com

　地址：分析中心 （510610）

　带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 定义网格后自动调整右缩进, 行距: 固定值 18 磅, 孤行控制, 调整中文与西文文字的间距,调整中文与数字的间距带 格 式 表 格带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色, 英语(美国)带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 定义网格后自动调整右缩进, 行距: 固定值 18 磅, 孤行控制, 调整中文与西文文字的间距,调整中文与数字的间距带 格 式 的: 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色, 英语(美国)带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 段落间距段后: 0 磅带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色, 英语(美国)带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色, 非加宽量 / 紧缩量 带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色, 英语(美国)带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 左, 定义网格后自动调整右缩进, 行距:固定值 18 磅, 孤行控制, 调整中文与西文文字的间距, 调整中文与数字的间距带 格 式 的: 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色, 非加宽量 / 紧缩量 带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 的: 左, 定义网格后自动调整右缩进, 行距:固定值 18 磅, 孤行控制, 调整中文与西文文字的间距, 调整中文与数字的间距带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色, 非加宽量 / 紧缩量 带 格 式 的: 左, 定义网格后自动调整右缩进, 行距:固定值 18 磅, 孤行控制, 调整中文与西文文字的间距, 调整中文与数字的间距带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: (默认) 楷体, (中文) 楷体, 五号,字体颜色: 黑色带 格 式 的: 字体: 楷体, 五号, 字体颜色: 黑色带 格 式 表 格

　注意事项：

　1. 委托方如有特定要求的，需另附书面文件，经我方签字确认后作为本委托书的附件。如在实验过程中委托项目需要变更的，委托方需以书面方式提出，我方确认后重新制定实验方案、费用、完成时间等事项。

　2.为避免给您带来不必要的耽搁，请您在试验完成前将试验费用汇到我方指定账号同时将转账底单及开票信息传真至我处。

　3.如需修改报告或变更委托要求，委托方需填写“ 报告修改申请单 ”或“合同变更申请单”，如因委托方原因修改的，须另收取报告变更费。

　4.委托方自收到电子版报告之日起 7 个工作日内，可针对报告提出异议，如委托方在前述期限内回复不接受实验单位工作成果的，应当书面说明理由和事实依据；如委托方逾期既不签收确认接受又没有提出合理异议的，视为报告符合约定要求，委托方完全认可并接受相关报告，委托方必须付清实验单位服务费用，不得以对报告不满意等为由拒付实验单位合同款，否则每拖延付款一天应按合同总价的 1%的标准向实验单位支付违约金。

　5.此委托书所称“样品”即为委托检测的客体，所出具的报告仅对实际检测客体有效，不涉及委托方其他同批次或同类别产品。“样品”的来源途径、合法性、真实性等均由委托单位负责，送检样品务必应来自合法正当渠道。委托单位也不得隐瞒事实、弄虚作假，不得要求实验单位出具虚假的或违背客观事实的报告，亦不得利用实验单位提供的服务从事违法活动，否则实验单位有权解除本合同，由此导致的后果全部由委托单位自行承担，实验单位已收取之费用无需退回。同时，委托方还应保证其送检的“样品”不存在有毒有害、腐蚀性、放射性等其他有害物质，不属于易燃易爆、危险化学品等其他可能危害检测人员人身财产安全的情形，如果“样品”属于前述情形的，委托方务必在本合同签订之前完整的、一次性告知实验单位，包括但不限于：告知“样品”的危害性、使用方法以及“样品”的开启、拆卸、组装、实验的具体办法和安全防范措施，否则由此产生的一切安全事故和经济损失全部由委托方承担，并应全面赔偿实验单位因此而遭受的所有损失。

　6.根据此委托书出具的检测报告仅作为送检样品质量确认之用，若委托方将其用作各类仲裁或诉讼证据，应提前申明并承担由此使我方因配合司法机关取证而发生的人力、物力等费用。

　7.双方对委托检测过程中产生的争议通过友好协商解决，如协商不成的，可向实验单位所在地有管辖权人民法院提起诉讼。

　8.检测进度查询：

　 、

　 ；到账及发票查询：

　。

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