质量与安全管理小组工作计划

　科室质量与安全管理小组工作记录 目

　 录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、病案质量管理组：组长：

　 成员：

　2、医院感染管理组：组长：

　 成员：

　3、药品（检查）管理组：组长：

　 成员：

　4、三基三严培训考核管理组：

　 成员：

　5、医疗安全(不良事件)管理组：

　 成员：

　第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

　2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总 结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

　3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床 医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

　第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　（二）病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

　第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

　六、重视医疗文件的内在质量与安全。

　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

　医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇二：科室质量与安全管理小组工作计划 科室质量与安全管理小组工作计划 一、 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣， 在保障病人安全的同时加强自我保护。

　三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。

　四、 坚持以病人为中心 认真落实执行各项医疗规章制度。

　临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　五、加强“三基三严”训练 不断提高医护技术质量。

　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

　六、 重视医疗文件的内在质量与安全。

　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

　七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。

　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须 保持头脑清醒 正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　八、 严格科室技术准入 加强医疗质量考核。

　医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇三：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013 年度年度医疗质量与安全管理工作 方案 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内 涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

　 一、

　强化思想认识，持续发展：

　医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

　 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室 科主任、护士长及科室质控员继 续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

　二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

　1、

　病床使用率≥92% ； 2、平均住院日≤14 天 ； 3、入院三日确诊率≥90% ； 4、术前平均住院日≤4 天；

　 5、入出院诊断符合率≥90% 6、住院危重病人抢救成功率≥85%

　 7、手术前后诊断符合率≥90%

　 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%（80/100 分）

　10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100 分分以上）

　11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

　 12、医疗设备，仪器完好率≥90%

　 13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

　 15、手术>250 台

　。

　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

　 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内 72 小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　四、认真做好医疗文书书写管理工作 （一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 （二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　（三）落实病历检查制度，突出重点

　 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：

　医务科：

　1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

　2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

　3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人 72 小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

　4、手术分级动态管理、考核、授权等 5、每季医疗不良事件的分析。

　质控科：

　1、对住院>30 天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

　2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

　3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度

　①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

　② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备

　⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况

　⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

　4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

　5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

　 6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

　输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

　药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处臵等。

　科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

　五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查 及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

　xx 医院 医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质 量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

　 一、

　强化思想认识，持续发展：

　医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

　医院设立医疗质量和医疗安全管理小组 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、 药剂质 科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

　二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为 100 分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

　三、按照 2013 年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

　四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

　南海区第四人民医院 附表一：

　篇四：2013 年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划 ２０１３年神经内科质量与安全管理小组工作计划 一、人员组成与职责 (一)、人员组成 组长：李玉生 组员：岳术义 卢波 何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

　2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

　3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

　4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

　5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

　6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

　7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

　二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率

　100%

　 院内急会诊到位时间 ≤10 分钟

　 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15 天

　 住院患者危重比 ≥15% 9. 8 9 10 11 12 13 临床路径管理

　 按医务科要求

　住院单病种管理

　 按医务科要求

　 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超 30 天患者病情分析率 100%

　入出院诊断符合率 ≥95％

　临床主要诊断符合率 ≥60％ ct 检查阳性率 ≥60％ 14

　 mri 检查阳性率 ≥60％

　 15 16 17 18 19 大型 x 光机检查阳性率 ≥50％

　 住院危重患者抢救成功率 ≥80％

　 治愈好转率 ≥90％ 药品收入占医疗总收入比例 ≤45％

　 住院患者抗菌药物使用率不超过

　60% 20

　门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物使用强度力争控制在

　 40ddd 以下

　 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 23

　 开展成分输血比例

　≥85％ 24 输血适应征合格率 ≥90％ 25

　 营养食堂患者就餐率 ≥70%

　 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率

　100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲级病历率 ≥90％

　 危重患者访视率

　100% 住院患者随访率

　≥80% 不良事件报告率

　≥95%

　 各种检查申请单合格率 ≥90％ 33

　 护理核心制度落实率

　100%

　 34

　 急救物品完好率

　100% 35

　 病床使用率

　85-93%

　36 基础护理合格率

　≥90％ 38

　危重患者护理合格率

　≥90％ 39

　护理技术操作合格率 ≥95% 40

　 患者身份识别正确率

　100% 41

　患者病情评估率

　100%

　 42

　 用药正确率 100%

　43

　输血操作合格率 100%

　 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 医疗器械消毒灭菌合格率

　100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运

　符合医院要求 门诊处方书写合格率

　≥95％

　 门诊病历书写合格率 ≥90％ 法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 ≥90％ 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100%

　 门诊患者满意度 ≥90％

　医院感染发生率

　同比下降或合理 医院感染现患调查实查率 ≥96％

　出院患者满意度

　≥90％ 大型医疗设备安检率

　100% 消防器材配臵合理，维修养护及时，完好率 100% 57

　 卫生达标 95 分 58

　新开展新技术、新项目不少于 2 项 59

　人才培养：2013 年送出 1 人外出进修 三、落实措施：

　1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

　2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。

　3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达 100%，不合格者待岗。

　4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达 100%。

　5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

　6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。

　7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

　8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

　9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。

　10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。

　11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。

　12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。

　13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

　14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。

　15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。

　16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

　四、考核及奖惩：

　1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。

　2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。

　3、病房医疗质量监控量化考核的满分为 100 分，如检查的各项所得总分大于 70 分为合格，每月定期公示。

　4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。

　5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

　2013 年 1 月 11 日篇五：普外科质量与安全管理小组工作计划 普外科质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发 挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。

　四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。（相关制度学习计划见附件）

　五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

　六、重视医疗文件的内在质量与安全。

　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避免发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

　要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

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