新医改背景下我国农村医学教胄硇改革

　新医改背景下我国农村医学教胄硇改革

　摘要：新医改对我国农村卫生人才的培养体制进行了重新规划，同时也对我国农村医学教育制度提出了差异化要求。论文从高等医学教育中缺乏农村医学教育序列、农村卫生人才普遍未接受过毕业后教育、继续医学教育针对性较弱三个方面阐述了我国农村医学教育与新医改要求的差距，进而提出改变高等医学教育招生政策、医学高校设置农村医学专业、国家提供免费规范化培养和继续医学教育项目等完善建议。

　?关键词：新医改；农村医学教育；改革 ?农村医学教育是指发生在农村、以农村人口为对象并为农村卫生事业发展服务的教育。与其它教育一样，包括医学学历教育、毕业后医学教育、继续医学教育和其他卫生人才培训。为了适应农村居民日益变化的卫生需求，近年来我国开展了社区定向医学教育、为农村基层培养实用型全科医学人才教育、农村医学专科教育、农村继续医学教育和乡村医生培训，取得了一定效果，但仍然远远不能满足农村卫生需求。2009 年卫生部颁布的新医改方案为解决农村基层卫生人才匮乏的问题指明了方向。“十二五”规划也再次强调必须重视农村卫生人才培养、提高卫生技术水平、引导卫生人才到基层服务，以充实和稳定农村卫生队伍。为此，传统医学教育必须同步进行改革才能实现新医改目标，特别是要完善由不同学历层次医学教育组成的体系，并以农村卫生服务需求为出发点，使医学院教育、毕业后教育和继续医学教育紧密衔接，从而使农村卫生人才愿意

　留、留得住、干得好。

　?一、新医改对农村卫生人才培养的规划 ?新医改从三个层次对农村卫生人才的培养进行了规划：

　?1.“3+x”住院医师规范化培训制度：主要思路是“国家立项，财政投入，医院培训，全口径社会分配”，即医学生毕业后，都将被分配到公立大医院轮科培训 3 年，由国家出资对其进行补贴，3 年后大多数将补充到县级医院中。他们不仅要完成自身工作任务，还需承担对基层卫生服务机构人员进行指导的责任。根据近几年医学生就业的情况，大学本科毕业生经过住院医师规范化培训能够进入县级医院的时间只有 5-7 年，今后将有更多人走向乡镇卫生院，成为农村卫生服务工作者。

　?2.基层医生的“速成培养”：初中毕业生接受 5 年、高中毕业生接受 3-4 年的本科学历教育，学习的重点是农村适宜技术，然后派到乡镇医疗工作岗位。他们接受的教育从一定程度上看更是一种职业教育。此类教育培养目标明确，教学环节突出实用性，课程结构强调针对性，专业设置注重灵活性，并且要立足地方经济社会发展，为地方服务。

　?3.乡村医生培养制度：对中等教育相关专业归类后形成乡村医生专业，招收应届初中毕业生，前 3 年在卫校培养，后 2 年在高校培养，颁发高等专科学历证书。这种人才培养模式比较适合偏远与贫困地区，是一条为农村培养卫生人才的有效途径。同时，针对医师资格考试中乡村医生很难通过的情况，卫生部从 2009 年开始在云南、

　贵州、四川三个省进行农村助理执业医师考试的试点，和原来的助理医师考试分开。他们经过培训参加考试，合格者将发县、乡两级执业许可。

　?二、我国医学教育现状与新医改农村卫生人才培养制度的差距 ?无论在医学院教育层面，还是在毕业后教育层面，我国至今尚未建立专门的农村卫生人才培养制度。农村卫生的相关课程和实践均处于探索阶段。虽然近年来我国加强了对基层卫生人才的继续医学教育，但是大多数教师无农村卫生工作经验，学员又受经济、家庭等多种因素制约，其学习效果并不理想。

　?(一)医学院本科教育中缺乏农村医学教育序列 ?1.招生政策 ?我国各大医学院自 2008 年开始定向招收面向基层卫生的全科医师本科学生，近三年来逐渐加大了“三定”(定向招生、定向培养、定向分配)生招收比例，国家通过签约要求其毕业后在社区(特别是农村社区)卫生服务机构工作。“三定”生都是通过国家统一高考走进医学院，他们大多来自城市，学习成绩优秀。毕业后去农村工作的要求给他们造成了很大的心理落差。而学校平常又缺乏对学生从事农村卫生工作的针对性辅导，实践环节也与农村无关，因此他们在农村工作的意愿不高。即使这些学生毕业后被分配到乡镇卫生院工作，他们的流动性也很强。与我国不同，加拿大和澳大利亚在培养农村医生的招生中更倾向于招收以下学生：一是来自农村地区的学生，对这类学生有条件地降低招收标准；二是在医学院学习期间

　和住院医师培训期间参加过农村实践、且有在农村地区行医意愿的学生，因为这类学生对农村有感性认识，对农村卫生服务的抵触情绪较弱，便于今后顺利开展工作。为了使更多的中学生在进入高校时选报农村医学，有的医学院还让当地中学的高年级学生到医学院和农村医疗机构体验生活，完成力所能及的工作，如导医、照顾患者等，并进行专业选择的指导。该方式应当予以借鉴。

　?2.课程设置 ?我国目前的本科医学教育课程中几乎没有专门针对农村服务的课程，更缺乏对农村卫生教育的研究，已经起步的正规农村卫生教育更多地针对的是大中专医学生。但是，从长远来看，要提高农村卫生工作质量、降低医疗事故发生率，其根本方法还是让接受过医学本科教育的医学生经过规范化培训后上岗。因此，农村医学教育应当是本科医学教育中必不可少的组成部分。根据 2011 年的《世界卫生组织简报》，2010 年 7 月，世卫组织发表了《通过改进挽留提高边远和农村地区卫生工作者的可及性》的建议，提出“使课程符合农村卫生需求”，即医学教育改革不只是在原有课程的基础上装饰性地增添与农村有关的内容，而是要进行彻底变革。例如，掌握以临床体征为基础的诊断技能、安全手术、产科和急救干预措施，以及为农村社区卫生工作者的早期职业管理进行准备，与缺医少药人群的需求更具相关性。这些及其他农村一体化技能应当构成医学课程的核心。建立适当的课程体系是建立农村医学教育序列的关键。

　?3.实践环节 ?我国的医学本科生几乎没有参加过农村医疗实践，他们对农村卫生工作一无所知，这也是阻碍其在农村就业的重要原因。而在加拿大和澳大利亚，所有医学院都为学生提供在某一农村医疗机构进行医疗实践的机会，这一学习单元通常安排在高年级阶段，时间从 2 周到 4 周不等。政府还把医学院是否实施面向农村的课程同资金分配联系起来，并为农村全科医师奖励计划提供资助，以便开发农村医学课程。一些医学院还建立了农村医学俱乐部或辅导计划，以提高学生对农村医学的兴趣。例如在敦斯维尔建立了一所分散的医学院，高年级医学生把大部分时间用于在远离布里斯班市的农村中进行学习，这一措施促使更多来自敦斯维尔的学生毕业后回到农村地区行医。

　?(二)农村卫生人才普遍未接受过毕业后教育 ?根据《毕业后医学教育全球标准》，毕业后医学教育是指医生在完成基础医学教育以后实施的以训练独立工作能力为目标的在导师指导下的教育阶段，包 ?括注册前培训、职业，专业培训、专科医师和亚专科医师培训，以及其他正规的培训项目。在完成正规的毕业后教育以后，通常授予学位、证明或证书。我国医师的毕业后教育实际上指的是住院/专科医师和全科医师的规范化培训。目前我国提供农村卫生服务的人员普遍学历较低，甚至未接受过正规医学教育，加之我国规范化培训起步较晚，因此他们基本上未接受过毕业后教育。另一方面，根

　据新医改方案的要求，今后医学毕业生必须参加规范化培训才能进入县、乡或镇医院。随着就业逐渐转向基层，今后在农村卫生服务机构工作已是必然趋势，然而两类培训的大纲中并无针对农村医疗的课程，更缺乏特别项目培训，降低了知识和技能的实用性。在加拿大的毕业后医学教育中，所有的全科医师培训机构都为医师提供农村实践机会，大约 80％的第二年家庭医学住院医师都接受过农村医学培训，进修过有助于农村医学发展的高级技能，例如麻醉学、急救医学、精神医学和地区人群保健等。医师还可选择适合本人需要的培训项目，使之与本科教育和继续医学教育相互衔接。

　?(三)继续医学教育针对性差，学员学习积极性不足 ?继续医学教育对农村医生来说是一项艰巨的工作，特别是在我国基层卫生机构以业务收入为主要收人来源的情况下，卫生人员的工、学矛盾十分突出。虽然到 2010 年底，我国乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构在岗培训人数分别为 47.5 万人次、97.7 万人次和 21.4 万人次，安排全科医生转岗培训 1.6 万人次，但培训的实际效果堪忧。原因在于，农村卫生服务人员的收入普遍偏低且不均衡，缺少相应的社会福利保障。他们如果按照培训要求安排时间参加培训，则会完全失去收入来源，因此培训期间缺勤率高的现象比较普遍。另一方面，从事培训授课的教师均来自医学高等院校，对农村或地区性卫生需求缺乏了解和研究，课程针对性差，学员的积极性被挫伤，并未达到国家医改方案提出的要求。

　?三、我国农村医学教育改革的途径

　?医师的培养是一个从进入医学院前就开始的连续过程，它涉及入学前教育、以农村为定向的医学院教育和毕业后教育，并一直延伸到继续医学教育和对农村医师的其它支持，是一个动态衔接的过程。在整个培养过程中，要以社会需求来驱动，以学习者为中心，并对教育成果作出科学评价。

　?(一)作好招生动员，改变招生政策 ?要吸引来自农村的学生回到农村工作，首先需要在高中阶段做好招生动员。在他们高中学习的后两年里，学校应对学生进行选择专业方向的动员和教育，让对农村医学感兴趣的学生组成互助学习小组，带领学生深入具体医疗岗位，与农村医务工作者交流，从而培养他们的兴趣。招生时，对各医学高校的农村医学专业实施单列的招生程序，鼓励来自农村的学生选报该专业，有限制地降低分数。目前实施的全科医师定向招生大都是以省为地域限制展开的，学生的地域特征比较明显，在家庭环境、教育程度、对农村工作的认知程度方面具有很大的相似性。因此，在招生前和招生后实施职业选择动员和指导是具备可行性的。

　?(二)各医学高校设置农村医学专业，配备相应软硬件 ?近几年我国已陆续设立了一些对农村医学的研究机构，但医学教育层面未纳入实践，只是在中西医结合、全科医学等专业中部分增加了农村医学的教学内容，农村医学尚未成为一个独立的专业。而在欧美和日本等国，早在上世纪 60 年代，各医学院校就开始设立农村医学专业进行招生了。农村医学是一个独特的学科，从事本学科

　的专业人员应当受过专门训练，并在报酬上得到相应的回报。农村医学专业的教育应针对农村社会特点、农民卫生需求和当地地理、卫生现状，对学科结构进行调整，增加旨在培养较强实践能力的全科医学、预防保健、农村卫生事业管理、农村护理及中医等课程。同时，并不特别强调各门课程的独立性，而更注重教育的广谱性、知识的实用性。具体可归纳为：第一，减少基础课，即将生理学、病理生理学、药理学和解剖学合并为一门课，总课时数减少；第二，增加农村医学管理课程，例如农村医学概论、新农合简介、本地区卫生工作概论等，突出卫生管理的地域性和时效性，并要求学生利用假期就相关问题进行调研；第三，增加中医学和预防医学的课时，使学生掌握农村卫生工作中常用的中医和预防知识；第四，增加农村医疗实践和临床课的课时，学习地点保持不变，但实习阶段的两个学期应当各增加一个月在农村卫生机构工作，指定带教老师，要求学生写实习日记、病例分析，以便学生明确下一步学习计划；第五，设立由教师指导的农村医学学生社团，定期交流农村医学发展信息、实习体会，也可组织学生到农村支农、支教、支医，进行健康知识普及，培养对农村卫生工作的热情。

　?(三)国家提供免费的规范化培养和继续医学教育项目 ?应当在规范化培养中设置更多的选修项目，让不同地区的医师各取所需。同时，实践环节应当放在农村环境中进行。而对于目前未参加过规范化培训的绝大多数农村卫生人员来讲，参加继续医学教育是提高医疗服务水平的根本途径。继续医学教育的培训项目可以包

　括生命支持课程、高级骨折生命支持课程和新生儿复苏等培训项目，以拓展直接适用于农村医生的技能。

　?农村卫生工作是我国最基本的公共卫生工作，它解决了我国大多数人口的卫生保健问题。国家对于提高农村卫生服务工作者的知识水平和服务技能水平有着义不容辞的责任，这也决定着一个国家的卫生服务能力。因此，国家应当逐步地为农村医生提供全负费的规范化培训和继续医学教育。更重要的是，考虑到他们本身收人偏低、无社会保障和福利、家庭经济压力大，培训期间的误工费应当由国家补贴。只有解除了后顾之忧，国家提供的培训才能真正发挥作用，实现新医改的既定目标。

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