个人健康信息报告表（参考样式）

　个人健康信息报告表（参考样式）

　编号：

　姓名

　性别

　婚否

　年龄

　血型

　学历

　民族

　身份证号

　医保卡号

　工作单位

　家庭地址

　联系电话

　备用电话

　春节后 省外旅居史

　与确诊病例和疑似病例接触史

　病史

　药物过敏史

　 附件 疫情防控责任承诺书（参考样式）

　本单位将严格按照《吉林省疫情防控期间建筑工程开复工指南》要求，切实承担

　 （工程名称）范围内场所、人员的疫情防控全面（或主体）责任，承诺做到：

　1.所提供的信息均真实可信； 2.严格各级政府有关开复工要求，周密计划开复工； 3.建立本工程项目联防联控防疫机构，制定本工程疫情防控工作方案，按要求做好

　开复工物资准备、环境消杀等工作，并在开复工前向属地卫生机构和行业主管部门申请，取得同意后实施开复工； 4.严格落实本单位制定的疫情防控工作方案中各项疫情防控措施，特别是复工人员有关情况排查、体温检测、管理和隔离等措施； 5.坚决落实各级党委政府关于疫情防控工作的要求； 6.及时上报各类信息和台帐，不迟报，不瞒报； 7.落实好开复工的各项安全措施； 8.如有违反，自愿接受最为严厉的处罚及其它制裁措施。

　本承诺书一式三份，属地卫生健康部门、行业主管部门、承诺单位各一份。

　法人代表或主要负责人签字（单位公章）：

　年

　月

　日 注：本承诺书仅适用于疫情防控期间工程项目开复工申请，疫情结束后本承诺书自动取消。

　附件3

　建筑工程疫情防控工作情况统计表(参考样式)

　填报单位：

　 填表日期：

　2020

　 年

　2

　 月

　 12

　日

　填表人：

　 联系电话：

　序号 工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 工程地址 现场总人数 其中本省人数 其中外省人数 14 天内返程人数 从疫情严重区域返回人数 乘坐大型公共交通返回人数 发烧咳嗽等症状人数 确诊病例人数 疑似病例人数 定时消毒 定时测量体温 存在 问题 备注 是 否 是 否

　 合计

　疫情严重区域

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