常用中药信息表

　常用中药信息表

　注：1. 中药毒性的参考用书为全国中医药行业高等教育“十三五”规划、全国高等中医药院校规划教材《中药学》（中国中医药出版社）,请根据相关标准填写上述表格的中药毒性。

　2.常用药物表可根据实际需要续页填写。

　姓名

　身份证号码

　联系电话 （手机）

　医术专长

　（与申请表一致）

　（一）常用方剂信息 常用中药信息表 1 常用方剂

　常用药物 2 常用方剂

　常用药物 3 常用方剂

　常用药物 4 常用方剂

　常用药物 5 常用方剂

　常用药物 汇总 常用方剂共

　方,常用药物

　 味。

　是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是，如有，请作好标注。

　（备现场辨识考核使用）

　（二）常用药物表 序 号 中药 名称 是否有毒 序 号 中药 名称 是否有毒 序 号 中药 名称 是否有毒 1

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