[一位护士发错药之后等二则] 护士发错药的原因分析

　　在近日的一次中外医院管理研讨会上，一位美国医院管理专家讲了一个“玛丽发错药之后”的案例，给与会者一些启发。 　　玛丽是一位护士，在纽约一家医院已经工作了3年。有一段时间，该院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成大事故。但此事仍被上报，医院管理部门对此事展开了严厉问责。
　　首先问责护理部，他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛丽负责区域的病人增加了30％，而护士人手却没有增加。管理者据此认为，护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误，要马上纠正。
　　然后又问责该院人力资源部，问玛丽家里最近是否有异常，得知她的孩子刚两岁，近日上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽的休息，管理者据此认为，医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助，是人力资源部失职，立即弥补。
　　最后问责制药厂，没有人想发错药，“发错药”可能有药物本身的原因。管理者把玛丽发错的药放在一起对比，发现这几种药的外观和颜色极相似，很容易混淆。他们马上向药厂发函，要求改变这些药的外包装或形状，尽可能减少护士对药物的误识。
　　最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者作出相关的调查，得出2006年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论，提出护士不仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和专业的护理工作等，还强调，医院对“难医疗事故”或事故不要避而不谈，不怕揭短，直面意外，严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而不是为了借此惩处某人或补偿某人。
　　玛丽那几天特别紧张，不知医院将如何处罚她。可先是医院心理专家找她促膝谈心，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决了。她还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，保证她能充分地休息。同时，医院批了几天假给她，让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后，玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快作出改进。
　　“玛丽发错药之后”所告诉我们的，不仅是医院管理，我们各行各业的管理者都不要“平时喊口号。出事都不靠”，出现事故苗头或发生问题后，要多想想当事人的“身心状态”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，而不要“一罚了事”。所谓管理的“科学化和人性化”都是体贴入微的。
　　(摘自《洛阳日报》2010.11.25)
　　
　　穷国瓦努阿图如何使用公车
　　孙保生
　　
　　前几年，我被派往中国驻瓦努阿图共和国大使馆建馆并在那里工作达4年之久，瓦国关于公车使用的规定令我至今难忘，当年的瓦努阿图是一个贫穷的国家，经济不发达，公车数量不多，但使用很严格：只限公用。
　　这个规定在现实生活申确实得到了严格的执行，我们经常在商店或集市上碰见外长、财长等政府官员开着自己的私车，有的已经很破旧。官员如此，家属自然也不敢越雷池一步，当年利尼总理的夫人打着赤脚步行到我们住处聊天的情景依然历历在目。
　　瓦努阿图百姓监督公车的使用，百姓可以做到，其中一个很简单的原因就是：所有公车的牌照颜色与其他车辆不同，一眼就可以认出来。
　　我们中国也提出欢迎百姓对公车的使用进行监督，但在我国，公车牌照除了军车、警车之外和私车是完全一样的，一般人根本无法区别，叫百姓从成千上万辆无任何特殊标志的汽车中找出公车并进行监督岂非空话一句?(当然，有的公车编号不同于普通车，但一般百姓是分辨不出来的。)
　　
　　(摘自《海外星云》2010年第10期)

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