5.12地震_创伤后成长：５．１２地震创伤的新视角

　　摘要：创伤后成长是人们与主要的生活危机斗争后所体验到的一种积极的心理改变。对此概念的认识存在着结果与策略，建设功能与幻想功能、认知成分与行为成分的争论。对它的解释模型包括经历困难的力量、心理准备和存在的再评价，而它与心理健康的关系仍存在争议。建议此领域的研究应从概念澄清入手，开展过程研究和纵向研究，建立行为指标，关注其临床应用，进行本土化研究，并为5?12震后心理重建工作提供新的思路。
　　关键词：创伤后成长；心理机制；心理健康：临床应用
　　分类号：B849；R395
　　
　　5?12汶川大地震不仅给人们的生命财产造成了巨大的损失，还对人们的心理造成了极大的创伤。有调查显示，创伤后应激障碍和抑郁是震后2周灾民的主要心理问题(王相兰等，2008)，伤员在震后3周会出现急性应激障碍、重性抑郁障碍和哀伤反应等心理问题(李洁等，2008)。似乎在遭受地震灾害后人们面临的只能是痛苦与障碍。那么，人们能否可通过创伤的经历，重新思考并培育新的生命力量，藉以获得成长、突破与超越?自上世纪90年代以来，一种对创伤的新认识在心理学界已然兴起，它强调对于创伤给人们带来的影响，不应只从负向的病理学角度来看待，更需从“转化”的角度来认识，将创伤看成是一种契机，个体可由此学习到如何克服困境，增强自我力量，实现自我超越。
　　
　　1　PTG模型及其理论争议
　　
　　创伤与痛苦可能是积极改变的源泉的观点由来已久，无论是东西方的文化渊源中都可以找到这种思想。进入20世纪，包括Frank、Maslow在内的一些心理学家也提出关键的生活危机为积极的个人改变提供了可能性。但系统地对创伤后成长现象进行科学研究则始于20世纪末期。Tedeschi和Calhoun(1996)最早将PTG定义为“同主要的生活危机斗争后所体验到的一种积极心理改变”，并提出了创伤后成长模型。
　　1.1　Tedeschii和Calhoun的PTG模型
　　Tedoschi和Calhotn(2004)以修改后的PTG模型对成长过程进行了详细的描述：创伤事件震撼或毁坏了个体原有的重要的目的和世界观，个体面临着形成更高级的目的与信念，新的生活叙事及管理痛苦情绪的挑战。创伤事件所导致的情绪痛苦引发反复的沉思与试图减轻痛苦的行为尝试。最初，沉思多是自动发生的，表现为常常回到创伤相关问题的思考。在最初的应对成功(如，痛苦情绪的减轻)之后，沉思转变为更有意的对创伤及其生活影响的思考。随着有意沉思的进行，个体的认知图式有了改变，生活叙事得到发展，最终产生PTG。在此过程中，进行新情况分析、意义发现和再评估的沉思被认为在个体成长中起了关键作用。而创伤前个体变量、社会支持和持续的痛苦则会影响应对过程和PTG的出现。可见，Tedeschii和Calhoun的模型中。PTG是对创伤事件进行斗争、应对的结果，对个体发展具有积极的、建设性的功能，其形成过程中的认知成分具有关键作用。
　　1.2 PTG作为应对结果与应对策略的争议
　　与Tedeschii和Calhoun(2004)认为PTG是努力应对创伤事件的结果的观点不同，另一些学者将PTG看作是对创伤事件采取的应对策略。如Davis等(1998)认为事件的意义解释存在两种形式，即“为什么发生”的原因解释和“为了什么”的利益解释。他们指出研究者通常对前一种意义解释给予了极大关注，而在一定程度上忽略了后一种意义解释，而后者即是PTG。据此观点，PTG实质是对创伤的利益性意义寻求策略。Taylor等认为PTG是另一种应对策略。他们将PTG视为积极幻想，具有心理调适的适应性功能，对PTG的体验可能是一种自我提升评价，这有助于应对威胁。从此观点来看，PTG实质是个体采取的自我提升评价或积极幻想的应对方式。针对这两种看法的差异，有学者提出可采取综合的观点，即PTG兼是应对结果与应对策略，这两种模式可包括不同的适应属性。
　　
　　1.3　PTG的建设功能与幻想功能的争议
　　在Tedeschi和Calhoun(2004)的眼中，FTG具有自我超越、建设性的功能。然而，Taylor等的研究却指出了PTG的自我欺骗、幻想性功能，他们称这种现象为“积极幻想”。Tayker等在研究中发现，当面临威胁性事件时，人们常产生适度歪曲的自我积极感知(自我提升)、夸大的个人控制感及不现实的乐观。在对已有研究及临床观察思考的基础上，Maercker和Zoellner(2004)提出了PTG的坚纽斯神脸模型。坚纽斯是古罗马的两面神。此模型以坚纽斯神为喻，形象地指出PTG包含两个成分：自我超越的、建设性的成分和幻想的、自我款骗的成分。它们共同存在，但其发展的时间路线和与适应调节的关系不相同。在创伤后早期由对威胁的感知引发了幻想成分，它在这时就其本身而言与失调没有关系，是人们在面临威胁时所采取的一个普遍的心理机制，通过它人们可减轻即时的急剧压力。当幻想成分与对创伤的有意思考和积极的应对努力相伴时，更是发挥了缓解压力的功能。只有当幻想成分伴以认知的回避策略，并且长期如此，那么PTG就很可能对适应调节产生负面影响。另一方面，建设成分在短期和长期内都与适应调节相关，它反映出积极地与创伤斗争的过程与结果。在成功的创伤应对中，幻想成分会随着时间逐渐减少，建设成分则随着时间逐渐增加。将PTG的两成分与其程序性性质相综合，Maercker和Zoollner认为PTG的适应功能与失调作用可以同时存在，这取决于应对过程的时间点、此时心理痛苦的水平和习惯性的应对风格。
　　1.4　PTG的认知成分与行为成分的争议
　　恐怖主义、战争、灾难等是影响许多人的重大创伤事件，Hobfoll等人从2003年开始对此类事件与PTG的关系进行了系列研究，进而提出了FIG的行为成长模型。Hobfoll等(2007)认为，Tedeschi和Calhoun强调的在PTG中起关键作用的认知过程并不足以令PTG发挥积极效用，如果不伴随相应的行为，PTG只能与更严重的PTSD相联。Hobfoll等赞同Maercker和Zoellner的PTG二成分观点，但他们认为如果未将建设性与幻想性这两方面的认知意义转化为行为，那么它们都可能导致不宜的消极后果。真正的创伤后成长并不简单是认知过程，而是通过行为实现个人的建设性认知或使幻想现实化，即真正的创伤后成长是通过行为成长的健康创成。因此，他们认为行为比认知的意义更大。此外，他们还指出，危机的类别使得行为的实施难度存在差异，如遭遇健康问题后的行动就比恐怖主义后的行动更易实施。所以，那种受创者无法通过行动来获得一种力量感的危机类型对个人将是一种挑战。
　　
　　2　PTG的心理机制
　　
　　2.1　三个解释模型 　　虽然Tedeschi等描述了FIG的产生过程及其核心环节，但对于为何通过此过程与环节会产生FIG，Janoff-Bulman(2004)认为他们并未做出解释，为此，她提出了三个FIG产生的解释模型，用以联系过程与PTG结果：
　　一是“经历困难的力量”。意指任何未能毁灭个人的事物将使个人变得更强大。此意蕴涵于西方宗教文化中苦难的救赎价值中。Janoff-Bulman认为，正如躯体通过锻炼会变得更强壮一样，当个人挑战自己的心灵时，心理力量也会得到增强。个人在创伤后适应时，通过极大的努力和决心，会更多地了解自己，包括自己的能力、才能以及新的可能性。在这个艰苦的过程之末，个人会看见不同的自己。
　　二是“心理准备”。指通过积极地应对创伤事件，个人不仅更好地为接下来可能发生的不幸做出准备，而且作为应对的结果，个人将不再容易被不幸所伤，即获得了一种心理抗体。Janoff-Bulman认为创伤的深度与强度是由于缺乏心理准备而造成的。曾经带给个人稳定和一致的认知假设在面对创伤后的世界时变得毫无解释能力，个人内心世界陷入颠覆和解体。而重建可以解释创伤的假设体系将能使个人继续自己的生活。在重建过程中，个人会吸收进创伤信息。但不会被它所掩埋。经过一段时间之后。个人将重新建立起一种积极的但又非绝对的假设，这使得个人知道未来出现不幸的真实可能性，同时也为此做好了抵御的准备，成为个人的一种存在状态。
　　三是存在的再评价。人类是意义寻求的生物，为了更清楚地表明个人在创伤后的挣扎历程，区分了两种意义：作为理解性的意义和作为重要性的意义。Janoff-Bnlmun(2004)认为在对理解性问题深思之后，个人将转到价值性问题上来。当个人进行意义重建之后，也就具有了存在性知识，这迫使个人对自己生活的重要性问题进行重新评估，即存在的再评价。在面对丧失，并且有可能是持续的丧失时，个人将认识到生活的珍贵性。在面对极有可能的“非存在”时，个人会对自己存在的事实感到惊奇。生活呈现出新的价值。在认识到生活价值的同时，个人也通过新的选择和诺言变得积极起来，而这创造了生活的新意义。
　　2.2　人格因素
　　对新经验的开放性是考察的一个人格特点，具有此特点的个体是富有想象力的、易情感反应的、好奇的。在一项考察PTG与“大五”人格维度相关的研究中，Te&schi和Calhoun(1996)发现两者间存在小而显著的正相关。最近，Zoellncr等人(2008)用PTSD严重程度作为调节变量，发现对新经验的开放性PTG之间存在不同的关系：在PTSD较低时，两者呈正相关；而PTSD较高时，两者不存在相关。
　　坚韧是另一个被考察的人格特点。有人提出坚韧可能促进创伤后成长。Waysman等(2001)研究了坚韧与创伤后积极改变和消极改变的关系，对象是以色列战争囚犯和对照组。在消极改变方面，坚韧在两组中都起到了保护性的作用；而在积极改变方面，只在实验组发现坚韧与更高水平的积极改变相关。
　　乐观(optimism)是个体将事物往好的方面期望的特质。有研究显示乐观与PTG之间存在小到中等程度的相关。在Davis等(1998)对人们应对丧失家庭成员的研究中，结果显示创伤前的乐观是创伤后半年时被试报告从丧失中获得益处的唯一显著的预测因素。也有研究并未显示出乐观与PTG相关。
　　2.3　认知过程
　　积极的再评价是对创伤事件的影响及意义正向重构的过程。Sears等人(2003)所做的一项研究发现，早期乳腺癌患者在治疗后3个月时的积极再评价对12个月时的PTG有预测作用。这意味着积极的再评价是PTG出现的一条途径。近来，一项对前列腺癌幸存者及其配偶的研究也发现两者呈显著正相关。
　　接受(acceptant)不能改变的事情被认为对适应不可控或无法改变的生活事件来说是关键的。因而，接受已经发生的创伤事件是导向个人成长的一个重要因素。这在一些研究中已得到证实。Park等人(1996)的研究表明接受是个人成长的一个显著预测因素。Anneli等人(2001)的研究也显示，那些使用包括接受在内的适应性应对策略的大学生的PTG是最高的。
　　Te&schi和Calhoun(2004)认为对创伤事件进行有意的建设性思考的沉思是PTG发展的核心过程。Bower等(1998)的研究支持了这一论断。他们发现对死亡进行了积极思考的经历了丧失的男性更可能在其价值排序上有积极的转变。在最近一项研究中，Taku等人(2008)进行了更全面深入的考察，他们将沉思分为侵入式沉思和主动式沉思，并将这两者在距离创伤事件的时间维度上分别分出即时的沉思和接近的沉思。结果发现，接近的侵入式的沉思导致痛苦、消沉；而即时的主动的沉思则会产生PTG。
　　
　　3　PTG的测量与应用
　　
　　3.1　PTG的测量
　　在PTG的测量上，研究者们试图通过质性和量性的方法去把握这一现象。在质性的访谈法中，通常以开放式的问题询问创伤后的积极的生活改变，被调查者的回答一般通过因果分析而归入到PTG的不同方面。在量性的方法中，研究者一般使用量表来进行测量。如生活改变问卷，益处感受问卷，压力相关成长问卷等。在众多的问卷中，以Tedeschi和Calhoun(1996)编制的创伤后成长问卷的应用最为广泛。PTGI共有21个项目，包括与他人关系、新的可能性、个人力量、生活欣赏和精神改变等五个分量表。有人认为这五个分量表可能反映了不同的潜在心理过程，因而是各自独立的。而随着一些研究发现这五个维度呈稳定相关，出现了PTG是单维还是多维的争论。最近，Taku等人(2008)对PTGI进行的验证性因素分析结果表明，5因素模型与数据的拟合程度最好，揭示了PTGI的多维性。
　　3.2　PTG与PTSD
　　PTSD是创伤后较常出现的症状之一，它与FIG的关系得到了许多研究者的关注。一个对受到性侵害的女性所做的研究在创伤后2周和12个月时分别测量了生活改变和PTSD。结果发现，在同一个时间点上生活改变与PTSD呈显著的负相关。在另一项研究中，研究者对龙卷风、飞机失事和大屠杀的幸存者在灾难后4～6周及3年时进行了访谈，发现在时间点I的PTG报告可预测时间点2的更少的PTSD症状，但不能预测诊断的变化。然而，在将幸存者分为获益组与无获益组后，对灾难的暴露程度和感知到的益处在症状诊断的数目上呈现出交互效应。这些发现可能意味着在面对更严重的创伤暴露时，对个人成长的感知具有压力缓冲作用。也有研究，如乳腺癌患者的研究，没有发现PTG与PTSD之间存在相关，在另一些研究中，发现PTG与PTSD呈显著的正相关。而最近对暴露于恐怖主义的以色列青少年的研究中，有PTG 与PTSD呈倒u型关系的发现。
　　3.3　PTG与抑郁
　　在FIG与抑郁的关系研究中，有研究，如对亲密伴侣暴力幸存者，的研究，没有发现这两者间存在相关。而Frazier等人(2001)对受性侵害女性的研究中，发现两者间呈显著的负相关关系，而且那些在创伤后2周到12个月间发生积极改变的或一直体验到益处的女性，在12个月时更少抑郁。没有研究发现PTG与抑郁之间有显著的正相关关系。
　　3.4　PTG的临床应用
　　尽管目前PTG与心理健康的关系还不甚明确，有研究者已提出对PTG现象进一步的研究与认识可以使临床工作者的关注点从病理学反应与降低转移到创伤后成长的可能性上来。一类促进FIG在临床上发展的途径是叙事相关治疗程序的开发。Tedeschi和Caloun(2004)认为建构容纳创伤事件的叙述能带来个人同一性的深刻改变。许多文献均支持让个人将生活中最痛苦的事件深刻而连续地写下来，从中发现意义甚至积极的情感，最终增进身心健康。一些具体的叙事方法，诸如个人自传、丧失的特性描述、隐喻故事、生活篇章练习等，已被设计出来以促进创伤后的意义重建。在临床中使用这些方法可以帮助当事人缩小经历与解释之间的差距，在创伤后发现一线意义和自我连续性。
　　研究者还对团体方式的干预对FIG的作用进行了探索。Antoni等(2001)对被诊断为早期乳腺癌并已接受手术的妇女进行了认知行为压力管理的团体干预。这些妇女被随机分到为期10周的CBSM干预组和1天的压力管理讨论组。在术后2个月内进行基线心理社会测量，在6个月、1年时再测。结果发现，干预组妇女的FIG有显著的提升，且在后续的两次测量时保持，而控制组妇女的FIG没有显著改变。Lcchner和Amtomi(2004)认为团体是PTG发展的丰富土壤，并且辨别出CBSM中对促进PTG特别有意义的成分：社会支持、增强希望和乐观、学习一套认知应对技巧、鼓励情绪表达、接纳等。
　　
　　4　评价与展望
　　
　　4.1　FIG的未来研究方向
　　自Tedeschi和Calhoun提出PTG概念以来，FIG就以它对人性正向、积极且富于生命力的看法，在当前对创伤的病理学影响的普遍认识中独树一帜，吸引了来自理论与临床领域的研究者。虽然此领域研究取得了一定的成果。但正如有的研究者所指出的，FIG研究还处于初生时期，其理论与方法等问题都有待进一步探讨。
　　究竟什么是FIG?迄今仍不明确，还存在争议。Tedcschi和Calhoun(2004)曾说，这种现象是复杂的，不能简单地归结为应对机制、认知歪曲……正如在遭受创伤后可能出现FISD一样，代表另一种变化的PTG也有可能发生。要认识FIG现象，重要的是把握住它是一种“变化”，是在遭受创伤后，个体心理所发生的一种变化，从这个意义上说，FIG是一种心理结果。而这种心理结果随着距离刨伤时间的远近，其性质或功能会发生改变。它是一种变化发展中的结果。而认知与行为在FIG的不同阶段，其作用也有所不同。当然，这种认识尚需研究给予实证。
　　在PTG研究中，颇具争议的是它与心理健康的关系。目前其适应价值并不确定。可能的问题是研究中存在局限。首先，FIG的测量方法。访谈法与问卷法都有使用。第二，创伤存在差异。Sumalla等人(2008)就认为癌症与其他急性创伤在辨别单一创伤压力源、创伤来源、创伤压力源的时间指向等方面存在差异。第三，测量的PTG实质是自我感知的PTG。它能在多大程度上反映真实的PTG?第四，多数研究都采用较简易的相关研究设计。要解决以上问题，可考虑开展过程研究，建立外部行为指标，以及采用前瞻性研究，尤其是能包含创伤前心理状况测量的纵向研究设计。
　　PTG的文化差异无疑也是未来的一个研究方向。作为一种在美国文化土壤中诞生的理论概念，它承载着文化的意义，是一种美国文化现象。但近年来在中国、荷兰等的研究表明它并不为美国所特有。首先，在成长的内容上，PTGI中的精神改变维度包含了对宗教的倚重，研究也发现有宗教信仰的以色列青少年在恐怖主义袭击后的PTG明显高于无宗教信仰的青少年。其次，PTG过程的各个环节也会受到文化的影响。如不同的文化决定了个体得到的社会支持的程度与类型。最后，具体的创伤事件也会受到不同文化对事件性质的认定而有所不同。
　　4.2　PTG研究对震后心理重建工作的启发
　　虽然PTG研究存在上述尚待进一步探讨的问题，不容置疑的是，此领域的研究对于震后人们的心理重建工作具有重要的启发意义。O’Leafy和Ickovics(1995)曾提出创伤挑战后的三种可能结果：回复到以前的功能水平(恢复)，降低到一个更低的功能水平(幸存)，以及提高到一个更高的功能水平(兴盛)。而PTG研究可说是对“兴盛”这一创伤后最佳结果的具体探讨。当前，在对5?12震后受灾人群的心理救助上，心理工作者均在“恢复”水平上进行救援，从心理功能恢复的角度提出了传统哀思表达、放松疗法悲伤情绪的积极调节、舞蹈治疗、体育运动等辅导方法，并进行了实际的努力。PTG理论则提示心理学工作者，在关注受灾人群的应激障碍的同时，可从促进个人成长的角度去做一种积极的心理建设工作，达到创伤后的“兴盛”。长期以来，心理创伤学对创伤给人们带来的负面影响给予了重点关注，因此将对创伤恢复的理解限制到一种缺陷导向的模型上。PTG作为与创伤应对的可能结果拓宽了临床视角，并为震后的心理重建工作提供新的思路。

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