【血污染规避途艰】 血透中心有污染吗

　　双面血荒 　　进入冬季，昆明、南京、青岛和重庆等地接连血液告急，医院临床季节性用血紧张的局面在全国各大中城市显现。“血荒”一词开始频繁见诸各地报端，用血紧张、采血难，再次把安全用血的焦点问题摆在了我们面前。
　　一面是血源不足，一面却是输血过滥。血污染以及输血感染诉讼延及的问题，不仅在国内长期存在，从世界范围来看，也是国际难题。
　　我们在努力攻克输血安全的技术性难题，尝试厘清血液流通的制度性障碍后，如何让输血这根“小针管”放心、安全地服务于民生，值得我们思考和探索。
　　
　　在血液检测存在窗口期这一国际性科技难题暂时无法被攻克时，选择“自供血”的输血方式，不失为民众自我规避血污染的一种选择。而为民众扫除就医“自供血”的制度障碍，是否可以通过比对与试验快速达成，从而彻底解决困扰用血安全50年之久的血污染难题，也将成为一个超越科学边界的思考。
　　
　　用血紧张、采血难，用血问题再次摆在中国人面前。2010年的全国医政工作会议，提出推进血站实验室集中化的检测，要求逐步在全国实施血液核酸检测试点工作。
　　3月，卫生部下发了《2010年血站核酸检测试点工作实施方案（试行）》红头文件，包括北京、上海、广州、山东、江西、云南、甘肃在内的12个省市15所采供血机构被列入国内首批血液筛查核酸检测试点单位。11月，各试点单位的核酸检测设备和软件的安装调试工作已经陆续完成，核酸检测试点工作进入实施检测和评估阶段。据卫生部疾控中心消息，核酸血筛工作明年将在部分省市陆续铺开。
　　据介绍，开展检测核酸试点，最重要的进步是能缩短病毒“窗口期”（指人体感染艾滋病毒后到外周血液中能够检测出抗体的这段时间），乙肝、丙肝、艾滋病等病毒，最短只需原来一半的时间就可检测出来。核酸检测项目的上马为患者安全用血提供强有力的保障，最大限度减少经输血引发的血污染事件。
　　
　　“血头”并非时代称谓
　　自1954年新中国在沈阳建立第一座血站时起，血污染的阴影就随之而来。一部中国血污染的消除史，也折射出新中国医疗卫生事业发展的艰辛。
　　限于时代的原因，卫生部门在1960年之前的血液管理中，采用的是在部分大城市建立血站，以血站管理血库的模式。在这种模式中，血库归属所在医院的检验科，日常工作主要是血型鉴定、配血、收发血液等，所以在整个血液流通过程中，血库仅起到中转作用。
　　1966年，我国初步健全覆盖全国大城市的血液流通系统时，上述模式仅在北京、南京、武汉、西安、上海5座大城市施行。不在血站辐射范围内的地区，当地医院只能自采血液，以满足医疗所需。
　　民众对于“血头”的熟悉，是因世纪之交，河南上蔡地区私采血浆导致艾滋病被曝光。但实际上，“血头”并不是一个时代称谓――早在1965年，福建省卫生厅就曾在政法部门的配合下，在福州地区组织过为期3个月的“打击血霸、整顿血库”专项行动，并由检察机关对情节严重的血霸依法判刑。
　　由此可见，血头与血库的勾结，并不是近10年的新动向。
　　运动式的打击过后，困于输血链条的不健全，“血头”依然存在。在西方国家输血感染频发的上世纪70年代，深陷文革动乱的中国，血液流通领域遭到破坏――血站人事组织关系被打乱，有些血站的设备被卖光，房屋改成招待所，医院用血只能自找血源。而已建的血站中有相当一部分不组织血源，不供应医疗用血，这直接导致战备冻血浆生产年年完不成任务，加之医疗急救每年要用掉大部分，实际战备储存非常小。
　　1978年11月，《国务院批转卫生部关于加强输血工作的请示报告》（以下简称《报告》）中在回顾这段历史时披露，“这些血源多是社会上闲散无业人员，成份极其复杂。名曰献血，实际是卖血。”
　　这是官方文件第一次坦率地承认在中国存在卖血黑市。
　　《报告》所谈到的文革期间血液污染情况，令人触目惊心。这其中有的医院不仅不按献血有关规定掌握采血数量和间隔时间，而且随便降低体检标准，甚至不体检，不做血液化验，让一些结核、麻风、肝炎等传染病毒携带者也参加抽血，严重损害了输血员和伤病员的健康。医院血库也有坏人混入――“他们为贪污血费，有的偷偷地多抽血，有的在血液中加入大量保养液充作血液，有的将报废的梅毒血冒充好血给病人输注。输血技术落后，操作规程执行不严，病人输血反应多，甚至因血液被污染造成死亡。”
　　卫生部官员在此报告中也直言不讳，称当时的医院开展输血，依然沿用30年代的玻璃瓶子。
　　在此期间，由于组织管理混乱，血源严重不足，医院用血十分紧张。有些医院采取给医生发血票、分指标等办法，限制治疗用血或推迟、停止必要的手术。卫生部由此建议，实行公民义务献血制度，以广开血源。
　　此后，基层医院的输血体制有所触动，1993年卫生部下文，强制要求在输血前进行血液丙肝检测，1年后，HIV病毒检查也被加入强制检测项目。1998年，《献血法》生效，有偿献血被叫停。但在血源短缺的情况下，部分基层医院依赖“血头”，“血头”供养“管子”的局面并未被打破，这些血液流通的“潜规则”，仍活跃在一些地方医疗系统中。
　　据媒体报道，上世纪90年代的河北省，全省22个血站中，3个没有手续；采浆点14个，仅1个具备资格；10个采血点全部是黑点，自采自供的医院血库132个，也只有1个经过批准。
　　这是当时我国血液流通领域的缩影――血源来路五花八门，检测存在窗口期，所以带有病毒的血液，在没有立法要求强制检测之前，医院实际上不存在检测义务。制度疏漏加之技术盲区，为输血感染埋下祸根。
　　河南地区因输血问题，大规模感染艾滋病的时间约在1994年下半年至1996年。而经过平均5到10年的潜伏期后，21世纪前10年也成为感染者集中发病的时段。
　　
　　血污染进入多发期
　　事实正在发生。2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中，发现13人因非法采血，感染艾滋病病毒。这成为献血法实施以来，我国首例因非法采血而造成输血感染艾滋病病毒的重大医疗事故；2005年5月10日，黑龙江省北安建设农场16名输血感染艾滋病患者，向黑龙江省高级人民法院递交诉状，提起集体诉讼，要求赔偿3千多万元。2005年12月，卫生部通报吉林省德惠市18人输血感染艾滋病事件。
　　在类似案例中，输血感染的因果关系认定，到今天仍是难题。1993年卫生部文件《血站管理办法（暂行）》规定，血源、采供血和检验的原始记录必须保存10年，如果记录丢失或不存在，供血方都不承担责任。
　　同时，因为1995年才开始强制输血检测HIV，此前的输血感染行为，供血方在法律上并不能存在义务。在业界这叫无过错输血感染，即院方不负责任，不算医疗事故。
　　在采供血机构无过错，又存在输血因果关系的前提下，法院往往本着由采供血机构和患者依据公平责任原则分担民事责任，给患者一定的经济补偿。在各地发生大规模输血感染事件后，地方政府也介入医疗调查和事件处理。维护患者情绪稳定，被认为是重要的指标。
　　在输血感染事件渐次爆发的同时，各地相继宣布，实现了从有偿献血到无偿献血的平稳过渡。
　　不过，这并没有完全改变血液紧张的局面。作为医疗大省，江苏省在无偿献血工作中成绩卓著，但专家亦提示，江苏省2010年的血液缺口达到5万吨，在湖北武汉，2009年全年的血液缺口也是这个数字。
　　目前，解决血液缺口的公开做法是对三类人群下计划，即机关干部、学生、军人。献血计划通常由省政府下发，层层分解，一般占到当地人口的4%，献血计划是考核领导的一个重要指标。在很多地区，献血指标是否完成，对文明单位的授予，具有一票否决权。
　　在无偿献血体系下，这种计划指标的发放方式，在很多地方都被偷梁换柱，由单位买单，聘请“血头”带领“管子”们冒名顶替。
　　这就再次给了有偿献血一定的生存空间，输血安全岌岌可危。
　　
　　无偿献血并非灵丹妙药
　　一面是血源不足，一面却是输血过滥。南方某市输血协会在2004年和2006年分别对该市属二、三级医院和县级医院输血科（血站）的临床用血情况，进行了调查，该市有20％至30％的输血病人输血适应症过宽，而1/3的病人是不必要输血，却冒着风险输了血。
　　人情血、保险血、营养血随之出现。所谓营养血，指医生建议病人通过输血方式，达到所谓补血目的。这一说法在很长时间内，在基层医疗机构是成立的。不过就日后的科研证明，输血保健康的说法，并不存在科学依据。实际上，在医院违规自采血液的背景下，医生诱使患者输血，一方面多缴费，一方面又可与“血头”分账，于是也就无端多出了一笔不菲的灰色收入。
　　在《献血法》实施后的新体制中，目前大部分医院按要求成立了输血科（血库），但仍有部分医院对输血科的建设不够重视，有些三级医院至今仍没有输血科。
　　全国也缺乏统一的输血专业技术人员定位，输血科职员缺乏晋升渠道。广东省已开设输血专业的职称晋升好几年，但目前也仅有极少数的输血专业主任，这是沿着这条线晋升输血专业的高级职称。
　　更为重要的是，无偿献血体制的快速建立，背后存在隐忧，即零散的无偿献血者的血液总体安全率，有可能要低于固定的有偿献血者。
　　在湖北宜昌市中心血站所做的一项调查中，分别比较了1993年至1997年有偿献血者、1998年至2001年无偿献血者的梅毒感染型检测结果。由于无偿献血的范围大，属于随机人群，而有偿献血者中，梅毒筛选已经重复多次，结果显示，无偿献血者的梅毒感染阳性率，明显高于有偿献血者。
　　所以在一定程度上，实施更为有效的检测，就成为扩展无偿献血体制的前提，否则，缺乏有效检测的有偿献血，又将是一场新血灾的开端。
　　2010年1月，全国医政工作会议在江苏南京召开。会议首次明确提出开展血液筛查核酸检测的试点工作。
　　目前，北京、上海、广州等12个省市15所采供血机构，被列入国内首批检测试点单位。据介绍，开展检测试点，最重要的进步是能缩短病毒窗口期，最大限度减少经输血传播疾病的发生。
　　早前就有消息人士分析，2009年卫生部对全国血库进行了督导检查，目的就是要摸底血液安全现状，为2010年新出台若干文件做准备。
　　
　　“血液银行”可避免血污染
　　就在官方加速血污染检测项目的制度建设之时，民间也正在形成一套规避血污染的成熟经验。
　　被《献血法》提倡的最佳用血方式――“自供血”，就是这套经验的重要内容。所谓“自供血”，是指在短期内择期手术前，抽出指定容量的血液，待手术进行中患者失血时，再回输进体内。在医学界的解释中，“自供血”也包括家属亲友互助型献血――这些都需要病人及家属，与医院和血液中心联手完成。
　　实际上，“自供血”也不是新兴概念。其在国外已开展20余年，在我国1998年的《献血法》中也被卫生部门所提倡。12年来，国内已能在技术上完全实现“自供血”，我国第一台国产血液回输机，就是上世纪90年代初由北大医院发明的。2000年，卫生部《临床输血技术规范》中明确规定，三级甲等医院自体输血率要达到20%以上。
　　全国人大代表、北京大学第三医院骨科主任刘忠军的统计数据显示，北医三院每年要做5000多例骨科手术，60%―70%的手术采用自体血回输。江苏、浙江两省则是从2009年开始大范围推广自体输血，浙江省卫生厅还要求二甲以上医院必须开展自体血回输技术，并将其作为一项考核指标纳入综合医院等级评审。浙江省卫生厅在强力推进“自供血”应用于临床时认为，“自供血”就是一种基础性服务，并不难，一般医院都能够做到。
　　来自医学界的一种声音认为，大型外科手术可采用自体血回输机，而正常的手术用血，完全可以提前为自己储血，还可以让熟悉的同血型的亲友到血液中心献血，专血专用。
　　以一个需输血3000毫升的手术为例，一袋400毫升的血液使用费420元，7袋就已接近3000元，而使用自体血回输机，一次性耗材费1500元左右――用血费用可减少近一半，而且比输入库存血液更为安全。
　　“自供血”确实是规避血液风险的可靠手段之一。在《献血法》所鼓励的框架下，2010年两会期间，广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华以及全国人大代表、北京大学第三医院骨科主任刘忠军，就上书倡导民众应建立属于自己的“自体血液银行”。
　　马武华与刘忠军在提案中写到，如果每一个人都能实现自体血储存和回输，不但可以缓解用血紧张的局面，也是尊重血液资源的表现。
　　不过在内陆其他省份，“自供血”在临床中还较为陌生。媒体报道称，目前河南省内能开展自体输血的医院不超过10家。这一方面在于自体输血机的缺乏，同时也有其他考量――开动自体输血机不仅需要两名麻醉师，其耗费的时间精力，也比直接输血多。
　　
　　在血液供应链条不完善的情况下，自采血液也意味着“血头”这一角色，在特殊的历史条件下得以合理存活。
　　
　　
　　“血头经济”的极端后果，就是出现“建血站、采浆站热”，采供血机构被作为盈利创收的第三产业，医院、防疫站、卫生院、乡政府以及个人都参与其中。

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