难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展

　　摘   要：特发性血小板减少性紫癜经脾切除和糖皮质激素治疗后仍需积极治疗定义为难治性特发性血小板减少性紫癜。目前糖皮质激素、免疫球蛋白、艾曲波帕 、罗米司亭、利妥昔单等已广泛应用于该病的治疗，但部分患者仍无疗效，进而有更多新型药物正在研发，如新型促血小板药物Avatrombopag（E5501）、抗CD20单克隆抗体（Veltuzumab）、Syk抑制剂（R788）、抗CD152抗体（Alemtuzumab）等，或者免疫抑制剂用于该病，如长春花碱、环孢素A、环磷酰胺等。也有针对于该病的新理论的提出需要临床验证。本文就围绕该病的治疗进展展开讨论。
　　关键词：难治性特发性血小板减少性紫癜;糖皮质激素;免疫球蛋白;副脾切除
　　中图分类号：R554.6                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.016
　　文章编号：1006-1959（2018）05-0042-05
　　Progress in Treatment of Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
　　TANG Pei-yuan，SONG Jun-feng，QIN Ke-le，WANG Xun，YAN Xiong
　　（Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）
　　Abstract：Idiopathic thrombocytopenic purpura is still defined as refractory idiopathic thrombocytopenic purpura after splenectomy and glucocorticoid therapy.At present，glucocorticoids，immunoglobulin，atropa，romistin，rituximab and so on have been widely used in the treatment of the disease，but some patients still have no effect，and more new drugs are being developed.For example，a new platelet-stimulating drug named Avatrombopaga （E5501），a monoclonal antibody against CD20（Veltuzumab），Syk inhibitor（R788），anti CD152 antibody（Alemtuzumabis），or immunosuppressive agents for the disease，such as vinorelbine，cyclosporine A，cyclophosphamide， etc.There is also a need for clinical verification of new theories on the disease.This paper discusses the progress in the treatment of the disease.
　　Key words：Refractory idiopathic thrombocytopenic purpura;Glucocorticoid;Immunoglobulin;Accessory splenectomy
　　特發性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP）是临床常见的一种血液系统疾病，以血小板计数减少及全身皮肤、黏膜、内脏出血为主要临床表现。发病的机制主要有骨髓生成血小板减少、血小板自身抗体生成、网状系统清除血小板。ITP的一线治疗药物为糖皮质激素，对于糖皮质激素治疗反应不佳的患者可行脾切除。然而约30%～50%的患者在接受脾切除及糖皮质激素后血小板计数仍不理想[1]。据2016国际ITP工作组意见[2]，难治性ITP的最新定义为：患者对脾切除无效，或者脾切除后再次复发，出血风险高，仍需积极治疗。治疗难治性ITP的主要治疗途径有减少血小板被破坏、控制血小板自身抗体生成、刺激血小板产生。传统的难治性ITP治疗主要有糖皮质激素、免疫球蛋白、TPO受体激动剂、利妥昔单抗等。然而经传统药物积极治疗后部分难治性ITP患者的预后仍不理想，且往往伴有严重的副作用，不利于患者保持良好的依从性。进而更多的新兴药物用于难治性ITP，包括维妥珠单抗、抗CD40、抗CD40L等。且部分免疫抑制剂也用于难治性ITP，如环孢菌素、吗替麦考酚酯。另外幽门螺旋杆菌的根治对难治性ITP患者的意义被越来越看重。
　　1难治性ITP的治疗原则
　　治疗原则：①PLT≥30×109/L、无出血的表现且从事的工作（或活动）不增加出血风险的成人ITP患者发生出血的概率较小，可予以观察。因此即使无出血症状，PLT也应该到安全值（30×109/L）以上;②以下情况增加出血风险：患者年龄增长和患病时间延长可增加出血风险、血小板功能缺陷、凝血因子缺陷、未被控制的高血压、外科手术或外伤、感染、服用抗凝药（阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等），需将PLT升至（40～50）×109/L;③若患者存在出血症状，无论PLT如何，都应积极治疗[3]。PLT对难治性ITP治疗有指导作用，难治性ITP患者需要严密随访血小板情况。

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