医疗质量与安全管理小组工作记录本

　V:1.0 精选管理方案

　医疗质量与安全管理小组工作记录本

　2020- -6 6- -8 8

　医疗质量与安全管理小组工作记录本

　医疗质量与安全管理小组

　工作记录本

　科

　室：___________ 年

　度：___________

　要

　求

　 一、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并设有副组长、质控员与其他组员，全体小组成员分工明确，各有职责，共同抓好科室质量与安全工作。

　 二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，医疗质量控制指标要细化到每个月。

　 三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议，全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患，查找自身管理漏洞、薄弱环节，并做好相应记录及整改措施。

　 四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范及临床操作规范为质量评价标准。

　 五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查的反馈，科室要制定针对性整改措施，并将整改后情况记录在记录本上。

　 六、医务科及质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进行监督、

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　检查。检查结果纳入科室绩效考核评分及年度考核内容。

　科室质量与安全管理小组名单及职责

　 姓名

　职务、职称

　职责

　组长

　全面负责本科室质量与安全管理工作。

　副组长

　协助组长做好本科室质量与安全管理工作，对本科室质量与安全进行实时监控。

　 质控员

　1.协助组长（副组长）做好本科室各项质量与安全相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

　2.协助组长（副组长）做好医院各职能科室、本科室的质量与安全检查工作、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

　3.将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题及时反馈给组长（副组长）及医院相关职能部门。

　4.参与医院相关职能部门组织的有关质量与安全的工作检查。

　组员 1 1

　1、医疗质量管理（包括住院超 30 天患者管理，30 天内再入院患者管理，非计划再次手术，医疗安全（不良）事件管理），病历环节和终末质控。

　2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。

　组员 2 2

　1、抗菌药物应用与管理；特殊药品管理；处方、医嘱点评情况；各类费用管理（住院人均费用、药占比、医保费用比例等）

　2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。

　组员 3 3

　组员 3 3

　1、核心制度落实（包括医师交接，三级查房，疑难危重病例讨论，危急值管理）；临床路径、单病种质量管理；新技术、新项目管理；业务学习与培训；“三基三

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　严”培训考核管理。

　2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。

　组员 4 4

　1、医院感染管理、手卫生管理。

　2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。

　组员 5 5

　1、护理质量管理。

　2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。

　组员 6 6

　1、科室实习、进修、规培生管理，科研、论文管理。

　2、科室物资、医疗设备管理。

　科室质量与安全管理小组工作计划

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　科主任签名：

　医疗质量与安全管理小组工作记录本

　每月医疗质量控制重点

　一月份：

　二月份：

　三月份：

　四月份：

　五月份：

　六月份：

　七月份：

　八月份：

　九月份：

　十月份：

　十一月份：

　医疗质量与安全管理小组工作记录本

　十二月份：

　 月科室医疗质量与安全管理指标情况

　项目指标 实际数值 项目指标 实际数值 每门诊人次费用（元）

　均费

　临床路径相关指标（入组率≥70%，完成率≥90%）

　入组率

　药费

　完成率

　每住院人次费用（元）

　均费

　手术安全核查率（100%）

　药费

　麻醉术前、术后访视率（100%）

　出院患者平均住院日（≤11 天）

　麻醉死亡率（≤％）

　病床使用率（75%-93%）

　甲级病案率（≥90％）

　床位周转次数

　治愈好转率（≥95％）

　平均每张床位工作日

　住院病历在 2 个工作日之内回归病案室（≥95％）

　住院急疑危重转出例数

　住院患者随访率（≥80％）

　住院患者自动出院例数

　出院患者满意度（≥90%）

　住院危重皮肤病患者抢救例数

　医院感染发生率（同比下降或合理）

　择期手术患者术前平均住院天数（≤3 天）

　手卫生依从性（100%）

　医疗安全不良事件发生例数

　住院超 30 天患者病情分析率（100%）

　住院患者死亡例数

　门诊处方合格率（≥99％）

　重返类指标 15 天内再入院

　（年）入院与出院诊断符合率（≥95％）

　16-30 天再入院

　（年）门诊与出院诊断符合率（≥90％）

　非计划再次手术人次

　（年）手术前后诊断符合率（≥95％）

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　抗生素使用相关指标 抗菌药物使用率

　（年）术前诊断与术后病理诊断符合率（≥90％）

　抗菌药物使用强度

　（年）门诊手术例数；

　病原学送检率

　（年）住院手术例数

　月医疗质量与安全管理持续改进记录

　检查日期

　检查人员

　主要检查内容

　医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

　改进措施

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　效果评价

　质控员签字

　年

　 月

　 日 科主任签字

　年

　 月

　 日

　 医院职能、后勤部门检查反馈

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　科室质量与安全管理小组工作年度总结

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　科主任签名：

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