关于加快解决医疗改革中公益性和产业化矛盾的若干思考

　　医疗行业的特殊性在于，它是现代国家社会保障政策所涉及的重要领域之一，也就是说，它是一个涉及公益性的行业。对医疗行业的公益性特征的认识，将在很大程度上影响我国医疗改革的进程和方向。2009年开始的“新医改”，使中国基本医疗保障制度发生了深刻的变化，全民医疗保障体系已初步形成。但是，医疗保障行业在政府投入、行业政策等方面仍存在许多问题，突出体现在如何提高公益性政府投入的比例和合理引导社会资金进入医疗行业等方面。归纳起来有以下几个问题：
　　第一，如何处理医疗行业的公益性和产业化之间的矛盾？这个矛盾，说到底，一是由谁来承担和如何承担公益性支出的问题；二是在公益性之外，社会对医疗行业的非公益性需求。
　　就第一个问题而言，国家当然是公益性支出的承担者，这一点当然不会有问题。而社会上比较疑惑的是，医疗企业是否应该成为公益性支出的另一个承担者？如果医疗企业也成为公益性支出的承担者，要考虑以下几个问题：
　　一是医疗企业的层次不同，提供的服务质量有高低之分，如何界定哪些属于公益性的部分，哪些不属于？
　　二是如何处理医院提供公益性的程度与税收减免的关系？
　　从理论上说，一方面，完全可以通过制定合理的政策和监管机制来解决这些问题，但会无谓地增加实行的难度和监管成本。另一方面，自负盈亏的产业化医院不可能在真正意义上成为公益性支出的承担者，因为由政府规定医院将部分利润作为公益性支出，和政府通过将对医院的税收转化为对医疗行业的公益性支出的效果是完全一样的。换句话说，医院肯定是将从医院经营本身获得的利润用于公益性支出，这样这个行业才具有可持续性，而这部分利润本来往往是用于上交税收的。因此，医院不可能从医院之外输送利润到医院行业。这样的话，如果医院有多余的利润可以用于公益性支出的话，那通过税收的形式上交国家，然后由国家来制定统一的政策完成公益性支出，这样可行性更大、更合理，其他的行业也正是这样做的。从这一点上说，医院的公益性特征，不影响医院完全可以成为像其他行业一样彻底的市场化和产业化。而真正市场化的行业，才能真正为消费者提供公开透明、公平合理、优质高效的服务。
　　社会对医疗行业的非公益性需求。公益性只是医疗行业的特征之一，并不是其全部特征。医院这个行业与其他行业共同点在于，它也需要满足不同层次消费者的需要，而公益性是从人道主义角度出发，为保障低收入消费者的权益，在国家的经济能力可以负担的前提下，将其消费能力提升至应有的程度。所以，国家对医疗行业的支出主要在于保障低收入群体的医疗需求，而基本医疗需求以外的消费情况应由市场决定。一些有关医疗改革的议论，将公益性职能加到产业化的医院身上，并且由国家来设计不同服务质量的医院，这样就违背了医疗改革的初衷。医疗改革仅仅是解决低收入群体的医疗需求，除此之外的其他需求不应由国家负担，而应由市场决定。
　　第二，加强医疗行业的公益性政府支出的管理，让政府对医疗行业的投入更多地用于解决基本医疗保障。医疗改革需要摆脱大政府观念，需要认识到基本完善的市场足以支撑所有行业的正常发展。政府所需要做的是市场失灵的部分，就医疗这个行业来说，就是解决低收入群体的的就医难问题，解决人民的基本医疗保障。一些评论在谈到社会资金进入医疗体系时，往往会提到政府需要出多少扶持资金去吸引和扶持民营医院的发展，其实这是个伪命题。既然医疗行业与其他行业一样存在不同层次的消费需求，市场机制完全可以满足供需矛盾，不存在政府扶持资金的问题。对于进入医疗行业的社会资金，政府所需要提供的仅仅是公开透明、稳定合理的政策，保护投资者的合法权益。应避免政府对营利医疗企业的"扶持"和干预。对于由于政策不到位造成的问题，应改进政策，以政策普惠所有对象的思路，取代过去"特事特办"的权宜之计。要切实做到依法办事，宁愿在政策制定上慢一点，也不要给群众造成政府带头搞特权的印象。
　　医疗行业的改革，也不存在要政府预先设定是非营利性医疗机构为主还是营利性机构为主的方向。随着经济的发展，非盈利性医院和盈利性医院会此起彼伏的向前发展。即使是营利性医院，政府同样可以完善法律，通过购买服务等多种方式灵活解决不同种类的公益性需求。
　　第三，通过分级诊疗等手段深化医疗体制改革，提高医疗资源分配的均衡性和公平性。政府应明确将基层医疗机构定为公益性医院，其他医院逐步产业化和市场化。政府应在全国各城市之间、城乡之间逐步实行统一的公益性医疗标准和公益性医院的资金投入标准，不但能降低医疗资源分配不公的程度，同时也能缓解一线、二线城市人口过分密集的问题。
　　当前，我国医疗资源分配的不平衡，造成日常病、常见病跨城就医、跨省就医现象十分普遍，无谓地增加了群众的交通负担，延长了病人就医时间，加剧了就业难现象。为解决这个问题，一些专家提出建立医疗福利制度一部分的分级诊疗制度是十分具有远见的。分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，将简单重复的病例从大中型医院分解到基层医疗机构，大中型医院可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为低收入人群的健康服务，使大中型医院和基层医院都能步入良性发展的轨道。分级诊疗通过对公费医疗消费者很小的限制，解决了公费医疗消费者就医地域上的问题。
　　第四，如何完善医疗行业的管理机制？医疗行业产业化后，对产业化的医院不能一放了之，而是应加快配套措施的改革，一是对社会办医要防止垄断和不公平竞争，要真正断开政府和民企的关系，增加医疗行业准入机制、资金投入、医药分开、科研合作等方面政策的透明度和公开性；二是减少和取消由政府安排的主动式日常检查，增加回应式检查，将检查与群众反应密切挂钩，以强化政府对医疗领域存在问题的正面回应；三是通过回应式检查，将检查结果记录在案，通过建立打分制等方式，将其作为建立医疗机构的诚信机制的基础数据。

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