医疗体制改革论文【让改革从体制内走出来】

　　中国当代公共领域的改革者主要有两种类型：一种是大权在握、有危机感和进取心的国家领导人，一种是个性鲜明、具有理想主义气质的基层“一把手”。目前比较成功的改革者是第一种类型，他们利用自己的威望，利用民众对改变现状的渴望，实行自上而下的改革并获得了一定程度的成功，邓小平、胡耀邦等人都属于这种类型的改革者。吕日周、仇和等人属于第二类，由于权限关系，他们无法对体制进行更深入的改革，但他们的一些打破官场常规和惰性的亲民政策还是使他们获得了“改革者”的称号。
　　这两种类型的共同特征是：他们都是“一把手”，只是层级不同而已。在“一把手”常常可以独自拍板决策的体制下，“一把手”们获得了推动改革的特许权，由他们推动的改革往往也能得到相当程度的落实。但这种体制的弊端也是明显的：“一把手”的拍板决策权既可以用在出于公共利益的改革，也可以用在搞私人小圈子内的利益勾兑，两者往往都可以畅通无阻。这种双重性在清末的慈禧太后身上也得到反映，作为清政府实际上的第一号人物，她不想搞改革时光绪皇帝就搞不成，她想搞改革时比光绪皇帝的力度和实绩都要大得多。
　　
　　强化改革的动力结构
　　
　　许多历史经验表明，成功的改革之前，需要完成一个权力布局，让有危机感和责任感、眼界开阔的政治精英上升到权力的最高层次(成为最高领导人或获得最高领导人的充分授权)。在权力格局中占据最高层次之后，考虑到既得利益集团很可能对改革进行阻挠，改革的领导者还必须组建一个改革同盟，进行较大幅度的权力洗牌，把赞同并愿意力行改革的人擢升到关键岗位。
　　鉴于中国传统社会中政治精英的上升道路与民意褒贬的关联度并不是很大，因此中国传统社会的改革者都是体制内的改革者。但随着社会的发展，在组建体制内改革同盟的时候，改革领导者也会进行广泛的民意动员，通常的做法是用种种美好的愿景、对现状的批评来寻求民意背书，或者是发动一场自上而下的“思想解放运动”。也就是说，除了权力布局之外，还需要有观念和舆论上的布局。当“奉命解放思想”的运动形成一定气候，当改革成为官方政纲的主导论述时，改革同盟就有可能择机推行幅度或大或小的改革。
　　总体来说，中国当前的改革虽然存在诸多局限性，但也呈现出一定的动力多元化特征。
　　最具动力的改革，当然还是民众主导型的改革。这种改革的动力主要来自宪政框架中的民意伸张和多元竞争。权力位置必须通过对民意的竞求来获得，同时还有任期限制。定期轮替，这就使改革成为国家政治生活中的日常议题，成为国家体制的自动修复动作。这是一种动力连绵不断的、常态化和制度化了的改革，它没有中国情境中对“改革”的“壮士断腕”、“破釜沉舟”之类富有历史感、史诗感的壮烈想象，而只是一个社会渐进改造工程中正常的修补和机件更换。
　　
　　中同的改革路向，就是要让公开的民意成为改革的动力和主导力量，使改革从体制内的“关门改革”转变成全社会的“阳谋”，经由民意的充分表达来形成关于改革的决策和推动改革措施的落实。
　　
　　对改革者的期待
　　
　　中国的改革路向，还必须是一种“坚定的渐进改革”。这种改革在策略上是渐进式、费边主义的，但在改革意志上则是始终坚定的，只要环境、时机适合，就不断地从外围改革突进到内部核心制度的改革。
　　因此，改革者也应当是一个优秀的管理者，能对改革这项社会渐进改造工程进行明智的管理，并使整个改造进程维持一种必要的平衡。亨廷顿在《变动社会的政治秩序》一书中曾说：“改革者的道路是艰难的。首先，他必然要两面作战，既反对保守者又反对革命者……改革者不仅要比革命者更纯熟地驾驭社会势力，而且还必须更精确地控制社会变化。”顺便说说，在当前中国的穷人一富人关系中，也应当有这样的辨证平衡：通过合理的社会契约和制度安排，让穷人有机会通过合法途径成为富人，同时保护合法致富的富人、要替他们说话，这样穷人也才有希望、有奔头，这样的社会才是一个健康的社会。另外从中国的现实来看，如果不帮助众多的穷人，就不能保护好少数的富人。美国前总统肯尼迪当年悟出的这个辨证道理，在当今的中国同样适用。
　　面对复杂的现实，改革者还必须是一个高明的策略家。亨廷顿在前引书中还提到：对于改革者来说有两种重要的策略可供选择。一种是在最初阶段就使人了解他的全部目标，然后竭力尽可能多地促使其实现；另一种则是隐瞒目标，把改革项目互相分开，一个时期只推行一项改革。前者是综合的、“根本的”或闪击式的；后者是渐进的、“枝节的”或费边式的。亨廷顿推崇土耳其共和国领导人凯末尔的改革策略――从能得到最大支持的地方开始，最后改革到可能引起最大阻碍的方面。
　　高明的改革者往往会历史地、实用主义地看问题，只要有点滴进步、有实际效果就是好的改革，不必好大喜功，不必四处树敌，必要的时候甚至可以与自己的反对者合作。此外，还必须小心翼翼地确保改革同盟的政治安全。
　　当我们审视以往的改革者时，会发现他们都有不少的局限性，但我们对中国的国情和改革者的局限性要有客观的认知，每一个历史阶段的改革者，他们只是在努力做好“那份工作”而已。而后人要做的工作，就是继承前辈这种“向前冲”的精神，使改革成为一个持续的社会改进工程，对于转型国家来说，就是要维持一个从外围改革向核心体制改革突进的不断攻坚的过程。
　　
　　对改革者的保护和监督
　　
　　在做一个洁身自好、不愿同流合污的人都有难度的社会里，做一个改革者常常就是去做一个牺牲者：为他人作嫁衣裳，或是代人受过。中国历史上屡有改革者不得善终或抑郁而终的案例，其中一个重要原因是他们并非掌握最高权力者，他们只是从后者那里获得了授权或授意，后者依靠前者的变法而度过执政危机后，再以贬斥变法者来安抚利益受损的既得利益集团。
　　从古至今，改革者都生活在极高的政治风险之下。所以吕日周基本安全着陆(转到省政协工作)之后，曾感叹说：“看看历史上的改革者们，我的遭遇已经算很好了’好歹算是提拔了，这也算是组织对我的一种肯定，我非常感激。”
　　如何对改革者提供有效保护，在当代中国需要不断改革的情境下，是一个值得重视的课题。2006年深圳出台《深圳经济特区改革创新促进条例》，提出了对改革失败的免责条款。
　　笔者以为，对改革者最好的保护措施，莫过于决策的民主化、科学化。上述条例也提到：对于涉及公众利益的重大改革创新，有关单位应举行听证会；听证会的有关情况应当向社会公布，听证意见应当作为决策的主要依据；涉及公共利益的重大改革创新，有关单位在正式表决之前应将方案或方案要点向社会公示；改革效果评估的过程和结果都要向社会公开，同时奖 励提出好的改革创新建议的市民。如果《条例》中的这些条款能够切实履行，不仅可以使改革措施少出错，对改革者提供保护，还可以使改革者的主体扩大――每个市民都可以是改革者队伍中的一员。在改革者身上，私心和短见也都是会存在的，只有扩大民众和专家对决策过程的参与，才能减少改革者公器私用、错误决策的可能性。
　　此外，保护改革者还意味着要允许执政党内、政府体制内有不同声音存在，允许有政见的竞争，并且使这种状态制度化。
　　另一方面，对改革者也必须保持严厉的监督。深圳的上述《条例》出台后立刻出现两派意见，一派认为这是在以立法形式保护改革者，对改革有利；另一派则认为这将更加助长长官意志的胡作非为，用纳税人的钱来为官员的决策失误埋单。
　　尽管上述《条例》已经开列了免责的3个条件(改革创新方案制定程序符合《条例》有关规定；个人和所在单位没有谋取私利；没有与其它单位或个人恶意串通)。不过，什么叫“符合”，什么叫“没有谋取私利、恶意串通”，不能由上级、长官说了算，必须由立法机构、专业鉴定机构、独立检察机构来确定。而那些虽无主观恶意也没有谋取私利，但确实造成了客观巨大损失的改革措施，该问责的还是要问责，不能因为某人是“改革者”、某事是“改革”就可以免于责任追究。不能允许一些打着“改革”旗号出台的政策措施事实上与多数民意相违。
　　
　　中国需要不断改革
　　
　　中国当前的改革路向，还有很重要的一点是对权力过于集中的执政模式的改革。中国历朝历代一直有加强中央集权的冲动，甚至很多“变法”的主要内容就是加强中央集权。权力集中的体制既可以搞改革，也可以抑制改革，更可以以“改革”之名进行公开的掠夺，如果权力过于集中又得不到有效监督，那么从计划经济到市场经济的改革结果就可能是“权贵市场经济”。
　　如果统治阶层成了一个盘根错节的既得利益集团而缺乏改革意愿，那么就存在两种可能性，一种仍然是和平的，通过民意的积聚、民意的主动挤迫来使这个集团内部出现裂缝和不同声音，进而通过当局与民意的对话与妥协来推动挤牙膏式的改革；另一种则是政权替代型的社会革命。中国历史上成功的改革不多，成功的暴力革命很多，暴力革命之后当然还是要搞新政，但这种新政的社会代价太大。为了避免社会转型出现巨大代价，就必须扩大民众对社会转型的参与度，努力促成政府与社会之间的合理格局。
　　中国近30年来的改革，从总体上看仍然是一种主要依靠体制内领导者意志来推动的改革。但近年来我们可以看到，民众在国家改革进程中的角色地位正在提升。例如2003年孙志刚事件发生后涌现出来的民意批评，导致了政府对收容制度的改革。
　　在现代宪政国家里，改革往往是通过定期选举议会代表和国家最高领导人来连续实现的，人民通过选票把执政权给予能够推动改革的政党和政治家。朱学勤在岭南大讲坛的讲座中曾提到在欧洲国家的这种自我调节：在经济年景好的时候，人民很可能会选择善于安排福利的政党；当福利政策吃紧的时候，再把善于发展经济的政党选上来。说到底，是老百姓在支使着国家的改革方向。
　　近十几年世界上很多国家都在研究和推动改革，进入了一个全球的密集改革周期。这里面有东欧的转型国家，有西欧的许多国家(从它们的执政党轮替和大选热门话题都可以看出来)，有日本(日本最近几年也在推动体制改革)，还有美国(美国2008年总统竞选的关键词之一就是“改变”)，更不用说广大的发展中国家，例如“远景(VISTA)五国”中的越南、土耳其，都在进行一些积极的改革。
　　中国要获得优质、可持续的发展，“不断改革”这4个字是唯一的出路。不断改革并不意味着政令的朝令夕改，天天出台新制度、新政策，而只是意味着改革是一个连续的从外围到核心的攻坚工程。遇到核心问题就停下来无所作为，当然就不是“不断改革”。清朝的李鸿章曾叹息说自己只是一座大厦的“裱糊匠”而已，一座大厦如果里面的基本架构已经破了，老是做一些外围的裱糊工作是无济于事的。明朝的朱元璋搞廉政改革，靠的是严刑酷吏，他是皇上，大家不敢不从，但这种廉政只是搞运动而已，也没有触动基本制度，所以就难免人亡政息。这些止步于外围的改革或“新政”，都很难获得长期的、稳定的积极效果。而在改革面临核心攻坚战的时期，改革者不仅要在品格、胆识、谋略上更经得起考验，他们与民众的联盟也是一个攸关成败的关键变量。

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