过早来临的“青春”

　　“性这个东西,来早了急人,来晚了急人,不来也急人” 　　 　　8月26日下午,北京协和医院门诊大楼的第6层,用人流如织来形容,并不过分。 　　此处是这家医院颇有声望的内分泌科诊断区。与其他楼层不同的是,求医问药的面孔里,多出来不少稚气未脱的孩童。
　　他们是为“性早熟”而来。他们身上或多或少表现出的、与同龄人相比有些异样的“性征”,让年轻的家长们焦虑不已。
　　不仅仅是北京。上海儿童医院、浙大附属儿童医院、广东省人民医院等,也出现了“儿童性早熟”就诊率的大幅上升。
　　在医生看来,很多家长当属杞人忧天,因为他们的孩子并不是想象的那样,提前开始生长发育。“就诊率提高不等于确诊率提高,媒体的渲染也给家长带来了恐慌。”
　　上海儿童医院的数据显示,近期内分泌科接诊量日均维持在150至160例之间,因“疑似性早熟”前来就诊的约占一半左右,比往常确有上升,但仍属正常范围。
　　“因为夏天孩子们都短衣短裤,更容易让家长发现体貌特征上的一些变化”。该院医生如此解释。
　　而浙大附属儿童医院的数据显示,近5年来,该院内分泌门诊接诊各类疑似性早熟逾2万例,住院接受LHRH(黄体生成素释放激素)激发实验(诊断儿童性早熟的重要依据)并全面检查的有2000余例,这些数据尚属正常范畴,并非大面积的流行病。
　　中国医师协会儿童健康专业委员会主任委员丁宗一对本刊记者强调:儿童性早熟现象绝不是流行病,判断病例是否显著上升,一定要考察“确诊率是否上升”,而不是“就诊率是否上升”。对于“确诊率大幅上升”的问题,丁宗一表示,他还没有看到临床上的报告。
　　当然,家长们的“恐慌”也并非无中生有。
　　上月中旬,有报道称,喝圣元奶粉导致女婴性早熟,这让饱经奶粉“折磨”的家长又一次紧张起来。
　　早熟的小孩
　　“性早熟”有多恐怖?
　　本刊记者在独家获准进入北京协和医院内分泌科专家第九诊室后,用4个小时的时间得以管中窥豹。当时坐镇的医师,正是卫生部“圣元奶粉”事件的专家组成员、北京协和医院内分泌垂体性腺学组组长伍学焱。
　　从当天确诊病例的情况来看,女童甚至男童乳房发育、男孩女孩过早终止身高生长等病例,所占比例较大。有的孩子甚至会因此过早地失去生育的功能。不少母亲在听到确诊的一刹那,泪水就流了出来。用医生的话说,性这个东西,来早了急人,来晚了急人,不来也急人。
　　翻开伍学焱的病案记录,有不少例子真叫人触目惊心。
　　有的男婴刚一出生,外生殖器便异常明显;女婴就来月经;有的女婴甚至男婴乳房发育到三期、四期甚至五期,已经达到或超过了青春期少女的水平。而这些大多是因为患有先天性肿瘤。
　　就在几个月前,一对河北姐妹在母亲陪伴下来到北京协和医院,6岁的姐姐和4岁的妹妹同时出现乳房发育,“乳晕有十分明显的色素沉着”。最终,伍学焱发现,姊妹俩将母亲放在家中的避孕药当作糖偷吃了。多位儿科大夫回忆,孩子不慎服用避孕药品的现象,如今时有发生。
　　还有的孩子与母亲关系十分亲密,母亲每天都会涂抹丰乳霜或类似产品,里面含有的大量雌激素,很容易透过孩子细嫩的肌肤被吸收,造成一定程度的乳房发育。
　　“如果得不到及时有效的医治,性早熟对孩子身体和心理所产生的各种不良影响的阴影,将会伴随孩子的一生。”伍学焱总结道。
　　“提早发育”席卷全球
　　北京、上海是优质医疗资源高度集中的地区,医生对于“儿童性早熟病例”的增长,判断为“正常范围以内”;而在欠发达地区、农村人口众多的地方,如安徽阜阳,临床医师掌握的情况是“正常,极个别”。
　　刘晓琳是阜阳市第一人民医院儿科主任医师,2004年第一个举报阜阳毒奶粉致“大头娃娃”事件,2008年又第一个发现“肠道病毒EV71”导致婴儿死亡病例。面对这一次的“性早熟”事件,她觉得,舆论尤其是媒体,存在相当程度的不理智。
　　有关“圣元奶粉”的争论充斥媒体后,刘晓琳才开始断断续续在接诊时遇到一些来检查孩子性早熟的家长,然而相对于这个阜阳市最好医院每天的儿科门诊数量,这些只属于“极个别”,并且无一被确诊为性早熟。
　　“其实也就是正常的发育,”从医多年的刘晓琳说,自己见过的性早熟病例一只手就数得清。
　　阜阳基层儿科大夫刘梅告诉本刊记者,15年的从医经历中,自己还没见过一例“性早熟”患者:“我们基层只是做一些常规的幼儿检查,记录下身高、体重,这种病一般查的就少,就算有也是去城里了。”
　　国内医学界一般认为,中国儿童性早熟率约为1%,在某些经济发达的城市或特定地域约为3%。这个数据仅代表部分医疗机构或医学研究机构的临床统计,尚未有全国性的权威机构或政府部门进行过类似的大范围筛查统计。
　　伍学焱向本刊记者强调:“数据的精准度有待考量。因为这一数据的获得多少与医生的临床经验相关。不同环境下的医生所掌握的临床资源并不相同。比如有的大医院,全国的患者都往这里涌;有的较为偏远的医院,就诊病人和病例种类较为稀少。如此得出的数据就会产生分歧。”
　　公众应当要厘清两个重要的概念:“性早熟”与“生长发育提前”。前者是一种病,而且并不多见;绝大部分孩子面临的情况是“生长发育年龄的提前”。这种提前,有的属于正常可控范围,有的则属于外界环境导致过早启动了生长发育,需要进行必要的医学治疗或生活习惯调整。
　　“儿童生长发育的长期趋势,是每过10年,性成熟年龄大约提前1岁左右,但这个提前不会是永远,一定有一个上限。”丁宗一认为,“这个长期趋势不是中国独有,而是任何国家都会出现,特别是在贫穷国家向比较富裕国家的过渡阶段。”当然了,“两三岁的孩子就发育,在什么时候都绝不正常”。
　　一个不争的事实是,二战之后,全球经济突飞猛进,人们的营养水平有了一个很大的提高。在相当数量的国度里,营养过剩的情况超过了营养不良。医学认为,生长发育是需要能量的,能量达到一定的量值,发育就有可能启动。伍学焱解释说:“吃进去的能量,首先是要保证我们心脏的跳动、呼吸、基础代谢。当能量出现多余的时候,它就拿来掌管你的生殖了。”
　　挪威曾做过一项调查,自1840年起至1970年,挪威女孩月经初潮的年龄从17岁提前到了13岁。
　　伍学焱打了一个比喻:“你收入不多的时候,就只能拿这些钱来吃饭,先维持生计。钱多了以后,就可能去看看电影,或者旅游。”他觉得,这个比喻很能解释现在中国孩子的身体状况。
　　“营养有个上限,营养对性的影响也有个上限,不可能无休止提前。现在很多中国孩子的营养,就已经达到上限了。
　　需要引起注意的是,医学专家否认的是性早熟病例“激增”,并未否认“增长”。事实上,近10年来的病案记录显示:性早熟病例呈增长态势毋庸置疑。
　　十几年前,前来协和问诊的青春期迟缓发育或不发育病例较多,现在是反过来了,无论城市还是农村患儿,都是提早发育或性早熟的病例数量超过迟缓发育、不发育。
　　复旦大学附属儿科医院蔡德培教授的判断正好印证了这一点。他认为“儿童性早熟”现已成为目前最常见的小儿内分泌疾病之一。上海地区儿童性早熟患病率也显示:1998年抽查3万名儿童,患病率100/10000;2001年调查4至7岁女童6005名,其中乳房提早发育 102名,患病率达 170/10000。
　　“性早熟”的界定
　　怎样才算是“性早熟”呢?
　　女孩在8岁之前,男孩在9岁之前,出现明显的第二性征,医学上就诊断为性早熟。其临床意义是:医生应该对其进行仔细的医学评估,排除有没有潜在的严重疾病。比如说有无颅内或盆腔的肿瘤,此外还要分清楚是中枢性的性早熟还是周围性的性早熟,也就是大家常说的真性性早熟还是假性性早熟。
　　“所谓正常的青春发育是从大脑、下丘脑到垂体到睾丸或者卵巢的这么一个过程,如果说这个性早熟也是这么一个过程的话,我们叫真性性早熟,或者中枢性的性早熟、完全性的性早熟。这种性早熟是因为有大脑、有性腺的,睾丸或卵巢从上至下的发育,它是可以出现生殖能力的,男孩子能产生精子,女孩子也能产生卵子。假性性早熟是体内出现了肿瘤,分泌较多的性激素,或者有些小孩子尤其是女孩子,从外部摄入了过多的雌性激素,就会出现乳房发育,男孩也有可能,但性腺发育并没有进行,因此并不具备生殖能力。”
　　伍学焱认为,现在公众有一种概念,觉得假性性早熟就不是性早熟,“其实不是这么回事,真性的是性早熟,假性的也是性早熟。只是真性的就是跟正常青春发育的过程是完全一样;假性的就是说它并没有启动,而是别的东西替代了它。就像考试一样,真性的就是自己亲自去考的,假性的就是别人替考的。”
　　还有另外一种分类方法,也就是同性性早熟和异性性早熟。所谓异性性早熟,是指小孩的性发育过早提前,但朝着成年异性的方向发展,比如女孩嗓音变粗或男孩乳房变大。
　　8月26日,中国医学会内分泌学分会副主任委员母义明公布了一项由中华医学会内分泌学分会于2003至2005年所做的相关调查数据:中国3至19.83岁的女童中,乳房发育年龄为9.2岁,月经初潮年龄约为12.3岁。真性性早熟以女性多见,约占女孩性早熟的80%以上,而男性性早熟则以假性性早熟为主,约占男孩性早熟的80%。
　　与孩子同性的父母,可以选择与孩子一起洗澡,这是及时发现孩子身体异常的有效方法。
　　“微小青春期”之辩
　　还有一种性发育现象属于“微小青春期”。
　　一般说来,胎儿在母体中的雌激素水平是非常高的,当脐带剪断的时候,婴儿和母体之间的联系就没有了,但是很快婴儿体内就会建立起下丘脑――垂体――性腺的轴系,这是调节体内内分泌的重要的轴系之一。出生的时候,这个轴系虽然还不太稳定,但是相对来说还是比较完备的。这个时期,体内的这些激素就会升高,医学上称为“微小青春期”。
　　微小青春期的出现,是一种人人都有的生理现象。换而言之,有微小青春期是正常的,没有反而才是不正常的。但正常微小青春期的第二性征表现有个体的差异。男性是在半岁之前,女性大部分在1岁之前,有极小部分到两岁左右。程度比较轻,持续的时间比较短。有学者研究发现:若没有新生儿时期的微小青春期出现,预示着今后大青春期也不会出现。因此,微小青春期可视为诊断性腺功能减退症的最早窗口。
　　不过,这种说法,在此前的公众资讯获得平台上鲜有提及,仅从2006年某门户网站的一次关于生长发育问题的在线访谈中得见。此次国家卫生部就“圣元奶粉疑致儿童性早熟问题”的新闻发布会上,伍学焱作为专家组成员向公众宣讲了“微小青春期”的概念。此后,他向本刊记者进行了如上解释。
　　丁宗一对这种说法不以为然。“我一生从事儿童健康的临床和研究,但没有学过、遇过、诊疗过此种现象,也不知道这种说法。”
　　部分网友也旋即发起了对“微小青春期”的质疑乃至炮轰,“难道又是一个有中国特色的医学名词?”
　　中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组副组长梁黎对本刊记者表示,“微小青春期”属于性成熟4个阶段中的第二阶段(胎儿期、围产婴儿期、儿童期、围青春及青春期),“围产婴儿期”即我们所说的“微小青春期”。
　　而华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科主任金润铭亦证实:“这种说法确实存在,但我们一般不这样提。”
　　“性早熟”的影响
　　真性性早熟的孩子由于激素水平的快速提高,对异性的需求期比同龄人大为提前,但其智力和性心理尚未成熟,容易发生早恋,甚至过早发生性行为,并可能导致早孕。而且,还可能因自己在体型上与周围小伙伴的不同,产生自卑、恐惧和不安。这一点,尤其在过早来月经的女孩子身上表现得更为明显。
　　这种情绪持续时间久了,孩子性格会变得孤僻,不愿参加集体活动,不愿与人交际,交流也将变少。心理年龄与生理年龄的差异,可能导致发生性犯罪或其他极端行为。
　　因此,梁黎向我们反复强调:性早熟一旦确诊,必须引起足够的重视。
　　老大夫蔡德培则更加关注患儿未来的最终身高,这也是多数患儿的家长积极寻求治疗的重要原因。他的临床经验是:在性征提早出现的同时,往往伴有骨骼生长的加速,故患儿虽暂时较同龄小儿高,但由于其骨骺提前融合,所以成年后身材往往比正常人矮小。典型的真性性早熟患儿,约有半数最终身高往往不足150厘米。
　　还有因儿童性早熟导致家庭关系严重不和直至破裂的极端案例。中南大学湘雅医院儿科教授叶义言接触过一个小男孩,3岁时就出现遗精,父母缺乏医学常识,对孩子大加责罚,妻子甚至怪丈夫影响了儿子,最终夫妻离婚。
　　导致儿童性早熟的诱因非常复杂。
　　大体说来,医生一般会考虑患儿的遗传因素、生活环境因素或二者的相互作用因素。除了病理性原因,如分泌激素的肿瘤以外,营养过于丰富,饮食结构不合理,误服药物,滥用保健品、营养品,长期接触含有激素或类激素的化学物质,比如双酚A、二恶英、DDT等,都有可能造成儿童的性早熟。
　　由于现在餐桌上的食品太丰富,直接导致了儿童体重过快增长,肥胖儿患者逐年递增,这是启动性发育的重要诱因。
　　“孩子的体重突破35至45公斤,就有启动第二性征发育的可能性。这样的孩子往往还会影响正常的智力和体育发展。”丁宗一说,“正常的平衡膳食所提供的营养,对于孩子来说,是绝对足够的。”
　　另外,国外亦有医学专家发现,儿童性早熟还有可能导致成年后心血管及肿瘤等疾病的发生概率高于正常生长发育的人士。
　　医生提醒,家长发现孩童有生长突然加速,或疑似过早的第二性征的症状出现,应请教专业医师,确定孩子是真性性早熟还是假性性早熟,抑或并非性早熟病例。如果是真性性早熟,要尽快采取必要的治疗方法。外来因素导致的儿童假性性早熟,可立即切断致病源,暂缓或不考虑用药,一般可自愈。
　　 (本文经北京协和医院伍学焱教授校读)

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