呼吸机相关性肺炎防治进展

　　【摘要】 机械通气治疗中最常见的一类并发症是呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），VAP提高了患者的病死率。随着医学深入的研究，发现影响呼吸机相关性肺炎发病的危险因素较多，预防和治疗的措施也随之增加，临床有效降低了VAP的发生率以及患者的病死率，改善了患者的预后，提高了的生存质量。本文就有关VAP发生的相关因素及防治措施研究进展进行综述。
　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎； 防治措施； 进展
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.095 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）05-0186-03
　　众所周知，对重症监护病房（ICU）呼吸衰竭甚至停止的患者，机械通气是一种重要的治疗手段，其在改善通气换气功能的同时，常常伴随一些并发症，其中呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）占医院机械通气并发症的90%[1]，VAP延长呼吸机使用时间、增长住院天数、增加并发症发生率及病死率，死亡率高达15%～70%[2]，医疗成本约增加4万美元/例[3]。因此，有效降低机械通气中VAP的发生率具有十分重要的意义。随着医学科技的发展，近年来VAP的危险因素及预防护理措施研究有了新的进展。本文就有关VAP发生的相关因素及防治措施研究进展综述如下。
　　1 定义与诊断
　　1.1 定义
　　美国全国医院感染检测系统的定义为：患者原来无肺部感染，接受机械通气治疗后，由于气管切开或插管，通气时间48 h以上或停止机械通气或去除人工气道48 h之内发生的肺部感染[4-5]。
　　1.2 诊断
　　1.2.1 诊断标准 《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中的诊断标准为：（1）气管插管时间≥48 h；（2）发热：体温>38.5 ℃；（3）存在肺实变体征和/或肺部湿性啰音[6]；（4）胸片或CT显示新出现或进展明显的肺内炎症病灶[7-8]；（5）外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（6）呼吸道出现脓性分泌物；（7）病原学诊断标准为呼吸道吸出物培养结果中至少有一种新的致病菌生长，病原菌浓度≥105 cfu/ml。符合以上条件中第1～3条以及第4～7条中的至少1条。
　　1.2.2 排除标准 排除肺挫裂伤、肺水肿、肺结核、非感染性肺间质疾病、肺栓塞、肺不张、肺部肿瘤等。
　　2 相关因素
　　2.1 自身因素
　　2.1.1 年龄 早产儿与老年人的发病率增加，其原因可能为：（1）早产儿呼吸系统发育不良、免疫力功能低下；（2）老年人的机体免疫力下降，纤毛运动功能减退、呼吸道分泌物淤积，易发生肺内感染[9]。
　　2.1.2 口腔状况 唾液量减少，牙菌斑增加，VAP的发病率明显提高[10]。
　　2.1.3 体位 平卧位的VAP发生率较高，由于此体位可导致胃液反流、胃内容物误吸入呼吸道，口咽部细菌定植，从而导致VAP的发生。
　　2.1.4 营养状况 患者的营养状态越差，VAP发生率越高[11]。由于身体状况不良，免疫力下降，抗击细菌侵袭的能力减弱，容易出现VAP。
　　2.1.5 基础疾病 患有慢性阻塞性肺病疾病、急性肾衰竭、糖尿病、急性呼吸窘迫综合征、颅脑损伤、农药中毒、体内各器官功能衰竭等更容易发生VAP[11]。其原因可能为：基础疾病导致机体免疫功能低下，易导致VAP。
　　2.1.6 其他 多态性TLR信号通路是重要炎性通路之一[12]，TLR4和TIRAP/MaL多态性使患者体内的细胞因子IL-6和IL-8水平降低，从而诱发或加重VAP。患者过度镇静，意识水平低下，咳嗽反射减弱或消失，不能自行排痰，入住ICU时间长，血清白蛋白降低（<2.2 g/L），易发生或加重VAP。
　　2.2 外界因素
　　2.2.1 气管插管及切开 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，增加了发生肺部感染的机会[13]。可能的机制包括：（1）气管插管是一种侵袭性操作，气管切开是一种创伤性操作，可以导致咽喉部上皮直接的侵入性损伤，上皮细胞受损，使细菌易于黏附并定居繁殖；（2）气管插管及切开跨越了咽喉这一重要防御屏障，可以影响纤毛的正常运动、抑制咳嗽反射，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，损伤上呼吸道的防御屏障；（3）还可抑制吞咽活动，使胃液反流至气道，胃酸加重对上皮的破坏，使细菌更易黏附定植；（4）细菌在气管导管表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成生物被膜，吸痰时吸痰管机械碰撞可导致细菌生物被膜移动堆积或脱落，脱落的生物被膜碎片进入下呼吸道，从而诱发或加重VAP。
　　2.2.2 胃管置入 反流及误吸是VAP发生的主要致病因素，包括口咽部定植菌的误吸以及胃肠道滞留物反流导致细菌逆行和异位。机械通气患者给予放置胃管，减弱了贲门括约肌的收缩功能，导致食管下段括约肌关闭不良，引起胃内容物反流，刺激咽部可引起恶心、呕吐，将上消化道的细菌带至咽部，口腔内细菌迅速繁殖，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等，可造成口咽部细菌下移引起呼吸道感染[14]。
　　2.2.3 吸痰 吸痰可以幫助患者排出过多的呼吸道分泌物，避免窒息的危险。同时，吸痰时的负压吸引可以直接损伤呼吸道黏膜表面，可以将外部细菌带入下呼吸道，使积聚在插管表面及气囊周围的微生物进入下呼吸道，从而诱发或加重VAP[12]。
　　2.2.4 机械通气时间 VAP的发生与机械通气时间的长短有一定的相关性[15]。由于长时间机械通气，导致咽喉部黏膜长时间的受压迫而出现缺血损伤，同时因反复多次吸痰而诱发肺部感染。
　　2.2.5 交叉感染 ICU患者病情多危重，动静脉置管、留置尿管等侵入性操作多，发生感染的机会大，病原菌可通过空气传播或者手进行传播。护理人员防护知识缺乏，洗手不到位，护士缺乏，配备少，没有经验，气管内吸痰时没有严格无菌操作，接触或使用污染设备等因素，导致交叉感染，诱发或加重VAP[9]。

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