机关部门绩效考核标准

　准 机关部室绩效考核标准 1000 分试行

　项 目

　 考

　 核

　 内

　 容 分值 考核方法 赋

　 分

　 标

　 准 考核 部门 备 注 科 科

　室 室

　管 管

　理 理

　着装整齐,仪表端庄，认真负责,团结协作 作风踏实,优质高效，遵纪守法,遵章守时 文明礼貌,服务热情

　现场查看看记录 不符合要求减 5 分/项 组织 人事部

　 质管办

　有健全的规章制度及岗位责任制；工作有计划、有安排、有措施、有记录。

　看文件 看记录 无计划减 10 分；无制度减 10 分；无检查、无记录一项减 5 分 坚持原则，按章办事，做到首问负责制，解释问题到位。

　 现场调查 看记录 不符合要求减 10 分 工作不推诿,不拖拉，沟通反馈及时。

　现场调查 看记录 工作推诿一次减 10 分,无及时反馈一次减 5 分 各种学习有记录(按院活动表安排)。

　现场调查 看记录 学习记录不全减 5 分，无学习记录减 5分 岗位职责明确，制度健全。

　现场调查 看记录 岗位职责不明确，制度不健全减 10 分 为临床一线服务，深入基层调查研究解决问题。

　现场调查 看记录 未深入基层调查研究解决问题减10分（以记录为准）

　工作讲质量要效率，严要求，工作无差错，无责任事故。

　现场调查 看记录 工作发现有差错减 10 分， 发生事故减 100 分 认真完成领导交办的各项工作，有请示、有汇报。

　现场调查 看记录 未完成领导交办的各项任务减 10 分 不无故迟到、早退，严格请销假,无漏岗、脱岗现象。

　现场调查 看记录 迟到、早退、漏岗、脱岗一次减 5 分 执行科室质量控制制度。

　现场调查 看记录 一项不符合要求减 5 分；科室文件未受控减 5 分；纠正预防措施处理单未按时反馈减 5 分 安全无隐患

　现场调查 看记录 一项不符合要求减 5 分 岗位整洁、肃静

　现场调查 看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 机关部室绩效考核标准 1000 分试行 项 目 考

　 核

　 内

　 容 分值 考核方法 赋

　 分

　 标

　 准 考核 部门 备

　注 行 行

　风 风

　建 建

　设 设

　由于违纪、违规等原因，受上级领导、有关部门、新闻媒体点名批评影响医院声誉

　看记录

　一般批评每次减 20 分；受新闻媒体点名批评严重影响医院声誉发生一起减 100分 纪检 审计部 加分：

　省以上、市级、大学、院级、新闻媒体表扬或报导分别为4 分、3分、2 分、1 分。

　单列附加分， 不计算在1000 分制中。

　《卫生部关于加强卫生行业作风建设意见》提出八项行业纪律；《卫生厅关于纠正行业不正之风》的 10 条规定；院行风建设实施方案

　 看记录 执行院发(2005)15 号文件《对医德违纪行为界定与处理暂行规定》的通知精神;查实或认定一起减 30 分至 100 分 暗示、索要收受患者钱物或其他不正当利益

　看记录 执行院发(2005)15 号文件《对医德违纪行为界定与处理暂行规定》的通知精神;查实或认定一起减 100 分

　因服务态度不好被投诉

　 现场查看 看记录 执行院发(2005)15 号文件《对医德违纪行为界定与处理暂行规定》的通知精神;投诉视为属实减 30 分;行风办认定有效投诉减 5 分/件。

　佩戴胸卡

　现场查看 看记录 未佩戴胸卡每人减 2 分 奖金分配办法

　看记录 无分配办法减 10 分 满意度达标

　现场调查 看记录 每<1%减 3 分;每>1%加 3 分

　准 院务办公室绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业

　务

　工

　作

　质

　量 院长、分管院长工作计划及实施记录，院长行政查房记录

　看记录 看计划 无计划减 10 分 一项未落实减 5 分 组织 人事部

　 质管办

　院长接待日、院长主持工作会议记录

　看记录 看证明 一项不符合要求减 5 分 院级领导接受卫生管理法律、法规、规章、政策理论知识培训相关证明。

　看记录 一项不符合要求减 5 分 院发展规划、年度工作计划及落实情况

　看文件 看记录 无计划、规划减 10 分 一项不符合要求减 5 分 奖惩制度

　看文件 看记录 不符合要求减 5 分 投诉接待处理制度，预防和处理医疗纠纷的预案科学合理，有独立负责处理患者投诉组织机构及专职人员

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 医疗机构执业许可证正本和副本登记科目与实地核实

　看证件 一项不符合要求减 5 分 总值班在岗和应急处理情况，有检查、有记录

　现场查看看记录 一项不符合要求减 5 分 院领导定期研究医疗质量制度并有记录。

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分

　准 组织人事部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 对管理部门负责人进行相关知识培训有计划、有记录

　看计划 看记录 无计划减 10 分 一项未落实减 5 分 质管办

　岗位职务聘任制，有考核机制、考评方法有记录

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价制度

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 各科室人力资源配备合理并能满足工作需要，专业技术人员应具备相应的岗位的任职资格，有检查、有记录。

　看材料 一项不符合要求减 5 分 护理人员的数量与梯队结构合理，保证满足护理质量的需要。

　看材料 一项不符合要求减 5 分 医技人员的学历和专业知识结构合理，聘用的三级医师结构合理

　看材料 一项不符合要求减 5 分 新员工岗位培训制度

　看文件 看记录 无制度减 10 分 未记录减 5 分

　准 医务部绩效考核标准 1000 分（试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业

　务

　工

　作

　质

　量 对全员进行法律、法规、规章、诊疗、护理规范和常规知识培训，有计划、有内容、有材料、有签到、有记录。

　看材料 看记录 无计划减 5 分 一项不符合要求减 2 分 组织 人事部

　 质管办

　临床、医技等科室医务人员在医疗活动中均由合法医师完成，有检查、有记录

　看材料 看记录 未检查减 3 分 无记录减 3 分 专业技术人员无超范围执业，有检查、有记录

　看材料 看记录 未检查减 3 分 无记录 3 减分 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，有职责、有措施、有计划和记录。

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 有质控制度，定期对临床、医技科室、药剂科进行质量检查和评价；有质量教育培训计划和记录

　看材料 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 有医疗风险预警制度

　看材料 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 医疗纠纷登记完整，能及时处理、化解矛盾，有整改措施

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 有突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案并组织演练，有预案、有措施、有记录

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 有提高医疗质量和保障医疗安全的核心制度

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 有对全员相关法律、法规及规章培训计划、参加率≥90%、有年度三基培训计划，培训率≥90%、考试合格率 100%

　看材料 看记录 无计划减 5 分 一项不符合要求减 2 分 有手术分级管理制度，重大手术及新开展手术由医院或医务部批准，有制度、有记录

　看材料 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 3 分

　准 医务部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备注 业 务 工 作 质 量 临床实验室集中设置和管理

　看文件 看记录 一项不符合要求减 2 分

　 组织 人事部

　 质管办

　有病历全程质量监控、评价、反馈制度

　看文件 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 有医疗服务安全与医疗事故防范管理制度并实施。有检查、有记录、有整改措施，有投诉接待部门

　看文件 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 每年进行二次医疗安全或法律法规知识培训，卫生技术人员培训率≥90%，新员工岗前医疗安全培训 100%

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 每季度至少召开一次医疗安全会议，对不安全因素提出整改措施

　看材料 看记录 一项不符合要求减 2 分 重大医疗过失行为和医疗事故有防范预警机制，对以发生的过失或事故有分析、解决、处理方案

　看材料 看记录 一项不符合要求减 5 分 建立投诉接待处理制度，预防和处理医疗纠纷的预案科学合理，有独立处理患者投诉组织机构及专职人员，并有记录、有整改措施

　看文件 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 是否有承包科室或企业合作项目，有检查、有记录

　现场调查 看记录 一项不符合要求减 10 分 医疗机构及科室命名是否有中心等命名，有检查、有记录

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分 有医师外出会诊管理规定

　看文件 看记录 无规定减 5 分 无记录减 2 分 定期收集病人意见制度，有措施、有记录

　看文件 看记录 无制度减 5 分 一项不符合要求减 2 分 是否聘用未取得医师执业证书人员独立从事诊疗工作，有检查、有记录

　看材料 看记录 一项不符合要求减 5 分 有抗菌素药物临床应用指导原则和处方管理办法，有检查、有记录

　看材料 看记录 无规定减 5 分 一项不符合要求减 2 分

　准 院内感染部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 院内感染控制委员会，有职责、有措施、有计划、有检查、有记录

　看文件 看记录 未建立委员会减 10 分，一项未落实减 5 分 组织 人事部

　 质管办

　全员了解和掌握传染病防治法及相关制度，诊疗护理常规及操作规范；有控制传染病传播和医源性感染的隔离措施

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 定期对全员进行传染病防治知识和技能的培训，有计划，全院职工的培训每年不少于二次，有记录

　看记录 一项不符合要求减 5 分 有感染管理组织，职责明确

　看文件 看记录 无感染管理组织减 10 分 一项不符合要求减 5 分 有感染监测、诊断、报告制度，院感率≤10%、漏报率≤10%、无菌手术切口感染率≤0.5%、无菌手术切口甲级愈合率≥97%、医疗器械无菌合格率 100%、法定传染病报告率 100%，有检查、有记录

　看记录 一项不符合要求减 5 分 感染科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验门诊、供应室等重点科室预防医院感染制度完善并落实。有记录

　看文件 现场查看 看记录 无制度减 10 分；一项不符合要求减5 分 各科室有无菌技术操作规范，消毒隔离制度，有检查、有记录

　看文件 现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分 抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，定期提供医院感染信息和抗菌药物使用情况

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 医疗废物分类收集，运送、暂时存放和处理符合要求有检查、有记录

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 护理部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 落实垂直管理和三级护理管理负责制，各级护理管理人员岗位职责明确

　看制度 看记录 无制度减 10 分，一项不符合要求减 5 分

　组织 人事部

　 质管办

　护士人员资格合法，有新护士录用办法并组织实施，有继续教育和能力培训计划

　看计划 无计划减 10 分 未落实减 5 分 有健全护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案并落实，有各级护理人员技术能力要求，并定期考核、培训、有护士技术操作档案，有紧急情况下对护理人员调配方案和重点环节管理办法

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项未落实 5 分 有护理工作发展规划，年度工作计划及实施方案，有护理质量管理委员会，院、科、病区管理职责明确，护理部对护理质量标准进行分析、考核、评价和持续改进。

　 看规划、看计划 看记录 无规划、无工作计划减 10 分 一项不符合要求减 5 分 定期对各类护理文件书写质量进行考核评价。

　看记录 一项不符合要求减 5 分 全面开展整体护理工作，为病人提供人性化服务；有创、高危病人诊疗前、给药、治疗、使用保护性用具前，做到主动沟通与告知，各项护理活动要保护病人隐私

　看记录 一项不符合要求减 5 分 危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位，实行 24 小时监控制度，基础护理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，监护设备完好率 100%。

　看记录 一项不符合要求减 5 分 建立实施专科护理管理和质量评价制度并落实，如：ICU、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室等。

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 护理差错报告制度。

　看文件 看记录 无制度减 10 分

　准 科教部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备

　注 业 务 工 作 质 量 有专业技术人员继续教育制度，有计划、有方案；承担住院医师培训，规范进修医师管理

　看文件 看记录 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 组织 人事部

　 质管办

　有教学管理制度， 教学设备齐全、设施完善

　看 文 件看记录 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 有科研管理制度，科研档案管理规范

　 看文件看记录 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 新技术应用通过卫生行政部门审批，有新技术准人管理制度，有监督机制、评价制度、新技术风险预警机制和损害处置予案。

　看文件看记录 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 有新技术应用档案

　看材料 一项不符合 5 分 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批、有医学伦理委员会并有相应制度、履行职责

　看文件 看材料 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 重点专科学科建设和人才培养、人才结构合理，学科带头人专业技术领先。

　看材料 无记录减 5 分/项

　准 门诊部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核 方法 赋分标准 考核 部门 备

　注 业 务 工 作 质 量 门诊病人三次不能确诊者有会诊制度，有检查、有记录

　看文件 无制度减 10 分；一项不符合要求减 5 分 组织 人事部

　 质管办

　门诊病历书写规范，有检查、有记录

　看记录 未检查减 5 分；无记录减 5分 门诊处方书写规范，有检查、有记录

　看记录 未检查减 5 分；无记录减 5分 门诊提供就诊咨询、导诊以及其它便民措施：如服务台、轮椅、担架车、开水等。分诊、导诊人员业务熟练，执行首问负责制有专人负责。

　现场查看 一项不符合要求减 5 分 服务标识规范、医务人员着装整洁

　现场查看 一项不符合要求减 5 分 完善入院与出院、诊断与治疗、转科与转院服务流程

　看文件 一项不符合要求减 5 分 挂号、收款、药剂人员业务熟练，实行首接负责制，患者在服务窗口等候时间≤10 分钟，有检查、有记录、措施

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分 缩短候诊、预约规定及实施方案，大型设备检查项目出具结果时间≤48 小时，检验、心电图、超声、影像及常规检验检查项目出具检查结果≤时间 30 分钟，有检查、有记录、措施

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 纪检审计部绩效考核标准 100 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 有医患沟通制度，定期或不定期召开患者座谈会，有记录

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 组织人事部

　 质管办

　有投诉接待处理制度，预防和处理医疗纠纷的预案科学合理，有独立负责处理患者投诉组织机构及专职人员，有记录

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 有保护患者民族风俗习惯的措施，如提供特殊民族饮食等。看记录

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 法律、法规等知识培训：有计划、有培训有记录：如执业医师法、护士管理办法、药品管理法、医疗事故处理条例、医务人员行为规范，受教育面达到全院职工 95%以上。

　看文件 看记录 无计划、未培训减 10 分 一项不符合要求减 5 分 有行业医风建设制度，有计划、有措施、有记录，有医德医风档案

　看文件 看记录 无制度或无档案减 10 分 无计划、措施、记录减 5 分 严禁医务人员收受、索要病人及家属红包和其它馈赠，严禁医务人员及相关人员接受医疗设备、器械、药品、试剂、胶丸等回扣及不正当利益

　 看文件 看记录 无措施减 5 分； 无记录减 5 分 有奖金分配审核制度

　看文件 看记录 无制度减 10 分 未落实减 5 分/项 《卫生部关于加强卫生行业作风建设意见》提出八项行业纪律；《卫生厅关于纠正行业不正之风》的 10 条规定；院行风建设实施方案；有检查、有记录

　看材料 看记录 执行院发(2005)15 号文件《对医德违纪行为界定与处理暂行规定》的通知精神；

　一项未落实减 10 分

　准 物价部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 有投诉登记制度，投诉登记完整、及时处理、化解矛盾并有整改措施

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项未落实减 5 分 组织 人事部

　 质管办

　实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，有检查、有记录。

　看文件 看记录 无制度减 10 分； 一项不符合要求减 5 分 信息数据库中查询费用项目、价格、计价符合国家收费规定，价格调整及时准确，有检查、有记录

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 单病种平均住院日、费用公式化

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 因病施治：合理检查、合理用药、合理收费、无自主收费项目，超标准收费，分解收费和比照收费，有检查、有整改措施，有记录

　现场调查看记录 一项不符合要求减 5 分 不得向患者提取有关临床实验室、药品试剂、医疗器械及为评价实验效果进行相关检验，检查收费，有检查、有记录。

　看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 财务部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 不得建立设立账外账，小金库的管理制度，有检查、有记录

　看记录 无制度减 10 分 一项未落实减 5 分 组织 人事部

　质管办

　建立重大经济事项集体决策制度。

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 建立成本核算制度

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项不符合要求减 5 分 只能设置一个财务部门，并按工作需要科学设置会计岗位，一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理

　看文件 一项不符合要求减 5 分 建立规范的经济活动决策机制程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

　看文件 一项不符合要求减 5 分 严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

　看文件 一项不符合要求减 5 分

　准 保卫部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 院内突发事件处理预案，程序合理、责任明确，有分析、有总结、有整改措施、有记录

　看记录 无制度减 10 分 一项未落实减 5 分 组织 人事部

　质管办

　消防通道畅通、设备齐全、标志醒目、专人管理、有消防预警系统、有火灾事故应急预案并定期演练，紧急情况有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。有记录

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分 质量目标及措施

　看材料 一项不符合要求减 5 分 医院内部治安管理规定：有检查、有记录

　看文件 看材料 一项不符合要求减 5 分 重点部门管理规定：有检查、有记录

　看材料 一项不符合要求减 5 分 消防安全防火制度：有检查、有记录

　看材料 一项不符合要求减 5 分 消防安全管理教育制度：有检查、有记录

　看材料 一项不符合要求减 5 分

　准 医保部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 质量目标措施落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分

　 组织 人事部

　质管办

　单病种质量控制制度

　看文件 看记录 无制度减 10 分 一项未落实减 5 分 公费、医保病人门诊管理规定

　看文件 看记录 无规定减 10 分 一项未落实减 5 分 公费、医保病人住院管理规定

　看文件 看记录 无规定减 10 分 一项未落实减 5 分 质量控制制度落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 各级人员岗位职责落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 经管部绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 质量目标达成措施

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分

　 组织 人事部

　 质管办

　工作制度落实情况

　看文件 看记录 一项未落实减 5 分 经济管理部职责落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 质量控制制度落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 建立医院奖金分配综合目标考核制度

　看文件

　无制度减 5 分

　二部、三部 绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业 务 工 作 质 量 办公室工作制度落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分

　 组织 人事部

　 质管办

　 办公室工作职责落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 二、三部管理暂行规定落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 质量控制制度落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 各级人员岗位职责落实情况

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分 建立投诉接待处理规定，有记录、有整改措施

　看文件 看记录 一项不符合要求减 5 分

　准 泉涌门诊绩效考核标准 1000 分 （试行）

　分 类 内

　容 分值 考核方法 赋分标准 考核 部门 备

　 注 业务工作质量 工作制度落实情况

　看制度 看记录 一项不符合要求减 5 分

　 组织 人事部

　 质管办

　质量控制制度落实情况

　看计划 看记录 无计划减 5 分 未落实减 5 分 岗位职责落实情况

　现场查看 看记录 一项不符合要求减 5 分 科室命名是否有中心命名

　现场查看 一项不符合要求减 5 分 是否有承包科室或企业合作项目

　现场查看看记录 一项不符合要求减 5 分 是否聘用未取得医师执业证书人员独立从事诊疗工作

　现场 查看 一项不符合要求减 10 分 建立投诉接待处理规定， 并有整改措施，有记录

　看记录 一项不符合要求减 10 分

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