信息变更表

　参保人员基本医疗类型变更信息表 （此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）

　参保人姓名：

　社会保障号（公民身份号码）：

　性别：

　序号 时间 自年 月至年 月 基本医疗类型 参保缴费月数 小计 统筹地区经办机构名称 统筹地区经办 机构行政区划 代码

　备注 1 2 3 4 5 6 | 1 XXXX 年 X 月至 XXXX 年 X 月 职工医保 XX 铜仁市医疗保障局 520699

　基本医疗保险个人账户时间转出资金 大写 XXXXXXXXXXXX

　小写 ￥XXXX 备注

　经办人（签章）：XXX 联系电话：XXXXXXXX

　 社会保险经办机构（章）：

　铜仁市医疗保障局 日期：XXXX年 X 月 X日 注：1.时间，按发生变更的时间段先后顺序依次排列如实填写，如有中断,要分开记录;确保参保人员参保记录的完整和连续 2. 医疗保障类型，从以下五项中选择填写一项①职工医保;②城镇居民医保;③新农合;④城乡民基本医保⑤其他。若填写其他，需在备注说明。

　3.本医保险个人账实际转出金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划转到转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实际资金，如因转续过程中计息等原因导致个人账户资金与原参保（合）凭证上记录不一致的，以信息表中数据为准。

　4..此一式两联，转入地、转出地社会保险经办机构分别留存。

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