医院科室质量安全管理小组工作要求

　医院 科室质量安全管理小组工作要求

　 医院质量安全管理考核工作是医院内部保障健康持续发展的需要。它是一种自律行为。为把这项工作落到实处，医院实行院科两级质量管理工作。各科室要根据《医院全面质量安全管理考核方案》，制订本科室质量安全管理方案及年度工作计划（质控指标、措施方法、效果评价及奖惩），成立科室质量安全管理小组，成员由科室主要负责人及耳工代表组成，一般 3～5 人。

　一、科室质量安全管理小组设组长、副组长、成员 二、科室质量安全管理小组工作要求（质控内容）

　（一）病历质量管理 1.对本科室病历实行缺陷管理。

　（1）对运行病历质量管理要严格执行《河北省病历书写规范》，落实各项要求。每月检查一次（不少于 80%），根据检查结果落实改进。

　（2）负责本科室病历终末质量管理，每月一次到病案室检查本科室的出院病历(100%)。

　2.对在病历中检查出的问题要及时汇总，并对书写责任人落实奖惩。

　（二）医疗安全管理 1.全面督导和负责本科室的各项医疗安全工作。

　2.制订本科室的医疗安全措施，每季度检查评估落实情况，查找

　隐患，提出改进措施，并向医院医疗质量与安全管理委员会报告。

　3.落实医疗风险预警制度、医疗事故防范预案。

　4.发生重大医疗过失行为和医疗事故必须立即上报。

　5.落实临床路径、单病种管理规定，制订和落实本科室非医疗因素引起的意外伤害的防范措施。

　6.每年至少两次在全科内进行医疗安全教育和培训（要有记录）。

　（三）合理用药、抗生素管理 1.监督检查本科室合理用药制度的落实，将药品收入比例控制在"规定"之内。

　2.认真组织学习，严格执行《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》的要求和医院"实施细则"。

　3.每月对本科室的用药进行分类排队，检查是否符合国家和医院的规定，有无滥用药物的现象，并做出整改措施，做好合理用药管理。

　4.对本科室发生的药物不良反应进行监测，一旦发生，在第一时间内报至药剂科的 ADR（药品不良反应）组织，并积极进行有效的处理。

　（四）"三基"培训考核、住院医师培训管理 1.定期组织本科室医务人员学习基本理论、基本知识、基本技能。

　2.每年对本科室人员进行"三基"考核，人人都要达标。并记录在册，作为考核、晋升、聘任的重要依据，对未达标者提出处理意见。

　3.按照国家和医院的规定，对新分配的大中专毕业生等新进人员进行规范化培训，有计划、有措施、有科室鉴定。

　（五）科室感染管理 1.根据本科室院内感染的特点，制订管理制度，并组织实施。

　2.对科内感染病历及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有院内感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助处理。

　3.监督检查本科室抗感染药物的使用情况。

　4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

　5.督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

　6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

　（六）质量控制管理 1.根据医院对本科室医疗、护理等工作质量的要求，制订质量管理（事前、环节过程、终末控制）工作计划，并组织实施。

　2.严格实施临床路径规范，做好院内规定的单病种质量控制。

　3.做好医技（检查、化验、手术等）工作质量的质量监控。

　4.科室质控员主持质量控制考核的日常工作，并协助科室质量安全管理小组做好各项质量控制考核工作，完成小组工作制度及职责要求。

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