医院病案室工作实用指南

　病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。

　一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。病案内容来自于临床医疗实践。

　一、概述

　1.“病案”和“病案管理”的概念

　（1）病案名称的来历

　 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”.国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）“、”病例历史（Case history）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953 年国家卫生部正式定名为”病案“,为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

　 （2）病案和病案管理

　病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。

　病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。

　 （3）病案质量和病案管理质量

　病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

　病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

　（4）病案管理学科

　 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

　病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化--即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

　国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为 3~4 年，低层次病案管理技术学校，学制为 1~3 年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。

　 2.病案的作用

　 （1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

　（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

　（3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

　（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

　（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。

　二、医院病案组织管理

　1.病案组织管理特点

　病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中”病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用“的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。

　病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。

　 2.病案管理任务

　病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在 8 个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。

　病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。

　 3.病案管理体制及组织设置

　（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。

　（2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。

　（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在 500 床以上，日门诊量在 1000 人次以上医院，可设病案科（室）主任 1 名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。

　4.医院各部门对病案和病案管理的责任

　 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室 3 级；由科室、病案科（室）具体实施。

　 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任

　 ①准确使用病案号。

　 ②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。

　 ③严格住院病人病案的传递。

　 ④按病案整理要求收集和整理资料。

　 ⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。

　 ⑥按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。

　 ⑦开展随访工作。

　 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

　 1）医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

　 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。③负责转交出院病案。

　 3）科主任（主治医师以上）责任：

　 ①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。

　 ②督促指导下级医师写好病案。

　 ③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。

　 ④实行病案质量目标管理。

　 ⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

　 （3）医技科室责任

　 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

　 （4）职能部门责任

　 ①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。

　②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。

　 ③制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。

　 ④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

　 （5）医院领导责任

　 ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

　 ②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。

　 ③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

　 5.病案管理专业教育

　 （1）病案管理专业教育

　 病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论结合、系统专业理论与技术操作实践结合、工作择期培训与长远规划培训结合、学科梯次培养与阶段智能教育结合的原则。

　 （2）病案管理专业教育结构

　 ①系统教育：在大、中专医学院校应开设”病案管理专业“的本科、专科教育，培养不同层次的病案管理人才。

　 ②在职教育：在职教育对象包括未通过正规医学教育和病案专业系统理论学习的在职病案管理人员，其教育形式有：岗位培训、脱产或半脱产培训、短期学习班培训、师傅带徒弟的方式培训。

　 ③继续教育：对经过系统教育的病案管理人员，还要结合专业进行轮转教育，不断更新知识，使其最终熟练掌握本专业的各项技术技能，成为实用型的中级或高级病案管理人才。

　 6.病案管理专业的技术职务

　 为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师 5 级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。

　7.病案室的建筑、设备与安全

　 （1）建筑地点及面积

　 病案室位置应尽量选靠门诊部、急诊科和住院处，门诊病案库应与挂号处相连。病案室总面积应包括病案库、阅览室和全部工作室，安排时应考虑到发展的需要。平均每万份门诊病案约需用房面积 3.5~4.0 平方米；平均每万份住院病案约需用房面积 4.0~4.5 平方米。

　 （2）自然条件

　 病案库一般要求温度 14℃~22℃，相对湿度为 50%~65%,应光线充足，自然通风。

　 （3）设备

　 以常用设备为原则，逐步配备符合现代病案管理手段需求的设备，如缩微设备、多媒体运行设备及光电传输病案设备等。

　 （4）安全管理

　 要防止由于工作中的疏忽而给病案本身带来事故。要有良好的防火、防尘、防潮设施。

　 （5）保密管理

　 病案保密工作是一项复杂而又细致的工作，关系到病人的切身利益。病案管理工作者必须具备良好的职业道德，自觉地维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密、失密及资料丢失。

　三、医院病案技术管理

　 病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的

　归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统。

　 1.病案编号

　 病案编号的种类和方法很多，概括起来有 7 类 11 种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。

　 2.病案索引登记

　 病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：

　 （1）病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。

　 （2）日期索引：可按入院日期、出院日期和转科日期索引。

　 （3）疾病索引：可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。

　 病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。

　 3.病案建立

　 （1）门诊病案：是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。

　 （2）住院病案：是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。

　住院期间病案资料排列顺序：

　1.体温单

　2.医嘱单

　3.入院记录

　4.病程记录

　5.术前讨论记录

　6.手术同意书

　7.麻醉同意书

　8.麻醉术前访视记录

　9.手术安全核查记录

　10.手术清点记录

　11.麻醉记录

　12.手术记录

　13.麻醉术后访视记录

　14.术后病程记录

　15.病重（病危）患者护理记录

　16.出院记录、死亡记录

　17.输血治疗知情同意书

　18.特殊检查（特殊治疗）同意书

　19.会诊记录、病危（重）通知书

　20.病理资料、辅助检查报告单

　21.医学影像检查资料

　 序 病案保存顺序

　1.住院病案首页

　2.入院记录

　3.病程记录

　4.术前讨论记录

　5.手术同意书

　6.麻醉同意书

　7.麻醉术前访视记录

　8.手术安全核查记录

　9.手术清点记录

　10.麻醉记录

　11.手术记录

　12.麻醉术后访视记录

　13.术后病程记录

　14.出院记录

　15.死亡记录

　16.死亡病例讨论记录

　17.输血治疗知情同意书

　18.特殊检查（特殊治疗）同意书

　19.会诊记录、病危（重）通知书

　20.病理资料、辅助检查报告单

　21.医学影像检查资料

　22.体温单

　23.医嘱单

　24.病重（病危）患者护理记录。

　 4.病案归档排列

　（1）病案归档排列方式

　分为平卧式、直立式、横立式。

　 （2）病案归档排列种类

　一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。

　 （3）病案归档排列标识

　以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。

　5.病案存贮

　 （1）病案存贮原则：方便医教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。

　 （2）病案存贮保管方法：按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。

　 （3）病案保存期限：按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：”住院病案原则上永久保存。“门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留 30~50 年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存 50~100 年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。

　 永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。

　 永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。

　6.病案供应

　根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。

　 病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。

　 病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。

　 四、医院病案质量管理

　 在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。

　 1.病案质量的范围

　2.病案质量的内容

　 （1）病案首页

　 ①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。

　 ②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。

　 ③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：

　 主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。

　 其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。

　 并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。

　 医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。

　 ④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。

　 ⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。

　 ⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。

　 ⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。

　 ⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。

　 ⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。

　 ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。

　 ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。

　 ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。

　 ⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24 小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。

　 ⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照 3 项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。

　 ⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。

　（2）病案内容

　 ①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。

　 ②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。

　 ③体格检查：是否有漏项或不准确。

　④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。

　 ⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。

　 ⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当， 死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。

　 ⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。

　 ⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。

　 ⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。

　 ⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案 3 天内未归档，死亡病案超过 7 天、出院病案超过 1 天不归档。

　3.病案管理工作质量与评价

　 （1）病案管理工作质量控制参考指标

　 1、病案编号准确率 100%

　 2、新建病案各项目填写符合率>98%

　 3、病人姓名索引排位准确率>98%

　 4、分科挂号准确率>98%

　 5、查找病案分科传送准确率>98%

　 6、门诊病案供应率>96%

　 7、住院病案供应率>96%

　 8、门诊病案当日回收率>95%

　 9、出院病案 3 日内回收率>100%

　 10、门诊病案整理合格率>96%

　 11、出院病案整理合格率>98%

　 12、病案归档排架准确率>99%

　 13、报告单归档（粘贴）排架准确率>99%

　 14、病案存贮管理完好率>96%

　 15、病案缩微胶片存贮管理完好率>98%

　 16、病案缩微准确率 100%

　 17、疾病分类和编码符合率>96%

　 18、手术分类和编码符合率>98%

　 19、病案信息计算机录入准确率>98%

　 20、随访发信准确率>98%

　 21、随访资料处理（归档）符合率>99%

　 22、病案光盘录入准确率 100%

　 （2）病案管理工作中的差错缺点

　 发生下列问题应视为差错：

　 ①玩忽职守泄漏病案资料内容。

　②无借条或批准手续，擅自出借病案。

　 ③处理病案资料内容张冠李戴。

　④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。

　 ⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。

　 发生下列问题可视为缺点：

　 ①写错或计算机录错病案号。

　 ②挂号明显挂错科别。

　 ③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。

　 ④汉语拼音拼错、写错。

　 ⑤索引卡片明显排错、倒错。

　 ⑥建重号病案。

　 ⑦病案找错或送错科室。

　 ⑧归档病案排错、插措。

　 ⑨”预约病案“处理错。

　 ⑩报告单归档（粘贴）错。

　 ⑾报告单处理未按规定。

　 ⑿病案整理不合格。

　 ⒀”借条病案“未按时催还或注销。

　 ⒁不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。

　 ⒂发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。

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