健康信息登记承诺书

　健康信息登记承诺书

　姓名

　单位

　1 14 天内是否有境外旅居史、与境外回国人员直接或间接接触史？ □是

　 □否 如有请说明：

　2 14 天内是否有省外旅居或与来自疫区人员有密切接触史？ □是

　 □否 如有请说明：

　3 离 截至报到当天：是否有共同生活亲属（含子女）从境外回国后，未满集中隔离 14天且居家隔离 14 天情况？ □是

　 □否 如有请说明：

　4 14 天内本人是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻等症状？ □是

　 □否 如有请说明：

　5 重要情况报告：根据《关于当前常态化疫情防控的有关提醒》要求，是否存在“近期已前往中、高风险地区，或与相关人员有接触”等情况？（中、高风险地区及相关人员遵照有关部门实时发布信息定义，请及时了解相关地区疫情防控最新情况和相关规定）

　□是

　 □否 如有请说明：

　本人 签字 我承诺，上述信息如实填写，没有瞒报漏报！

　 签

　名：

　 年

　月

　日

　 疫情防控提示

　（一）出行前自查

　1．本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例； 2．本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3．本人过去 14 天没有与来自疫情中高危风险地区人员有密切接触； 4．本人过去 14 天没有去过疫情中高危风险地区； 5．本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察； 6．本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 7．出行前主动查询本地区疫情风险等级，及时了解相关地区疫情防控最新情况和相关规定。

　（二）会场防疫

　1.参会期间建议全程佩戴口罩，请会前带足口罩。

　2．会场位置摆放比较宽松，请参会嘉宾保持适当社交距离。

　3．参会人员遇到发烧、干咳等身体不适须立即报告会务工作人员并及时安排隔离就诊。

　4．会议期间，请大家注意疫情形势和管控措施的变化。

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