产前母亲心理压力对儿童心理行为发展影响的研究述评|100个心理压力测试题

　　摘要　产前母亲心理压力对儿童心理行为发展有着重要的影响。大量的研究证据表明，产前母亲的心理应激，对后代的情感或认知发展会产生消极的影响，如容易出现注意力缺陷／活动过度、焦虑、语言迟缓等问题。这种影响的潜在机制之一是下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴的变化，另一个机制可能是，母亲压力或焦虑引起交感一肾上腺系统高度激活。关于产前母亲心理压力对儿童心理行为发展影响的研究，在方法学上存在一定的缺陷，也还有一些未明确的问题，如产前压力的敏感期、性别特异性效应等。未来这一领域应该开发更多的研究途径。已有的证据足以表明，应该积极开展关于预防、干预和支持性方案方面的研究，以减轻妊娠期的压力或焦虑及其对儿童发展的不利影响。
　　关键词　产前压力；心理行为发展；潜在机制；“胎儿编程假说”
　　分类号　B844
　　
　　1　前言
　　
　　一个人独特的发展道路是从受精卵开始的。在胚胎发展期，胎内有机体的发展易受多种因素的影响，如感染、营养不良、药物、母亲的情绪状态等(高延，杨玉风，2005)。从20世纪40年代开始，产前环境因素对人的发育、行为与健康的重要性就成为了科学研究的课题之一。20世纪90年代，Barker提出的“成人疾病的胚胎起源假说”引起了国际学者的广泛关注，再次激起了研究者们对产前阶段子宫内外环境的研究兴趣，并开展了深入系统的研究，如流行病学、机制研究和动物实验等(Rice，Jones，＆Thapar,2007)。
　　“成人疾病的胚胎起源假说”认为，胎儿在子宫内的发育受遗传及宫内环境的共同影响，比如孕妇的营养、代谢、感染等均可改变胎儿发育程序。这种改变将会引起身体结构以及生理、代谢功能的永久性改变，使其在成年期容易罹患冠心病、高血压、肥胖、糖尿病等慢性疾病，甚至心理疾病(陈叙。2008)。
　　几十年来，Barker的理论不断得到新的证据支持。研究者早已对生物因素的影响开展了广泛的研究，但心理社会因素，特别是母亲的心理压力对后代发育的影响这一问题一直没有得到相应的重视。最近几年，关于母亲孕期情绪状态对胎儿及其后期心理行为发展的影响的研究逐渐增多，取得了一定的研究成果，但有些问题仍有待明确和进一步的研究。
　　
　　2　产前母亲心理压力对儿童心理行为发展的相关研究
　　
　　2.1　动物研究中的证据
　　动物模型(如啮齿动物、非人类哺乳动物等)被广泛地运用于探讨产前压力。在动物研究中可以在妊娠的某一特定时期使用标准化压力，如将实验动物暴露于实验室压力事件(如监禁、强光、噪音、睡眠剥夺、急性电刺激等)，这样可以将产前压力与在人类研究中伴随压力出现的其他生活方式因素分离开来，从而在产前压力与后代结果之间的建立直接的联系。(Fletcher,Rea，Maecari，&Laviola，2003)。
　　将啮齿动物作为对象的研究最为多见。大量研究(DiPietro，2004；Schneider,Moore，Gajewsld，Larson，Roberts，&Converse，2008)表明，妊娠期暴露于压力性事件的动物其后代会产生动作发展、学习行为、应对压力情景的能力等方面的缺陷。
　　最近一些年来，在非人类灵长类动物中的研究有增加的趋势。比较一致的发现是，妊娠期应激对子代注意力、神经动作发展、对新奇和压力性情景的适应有着长期的不利影响(Schneider,Roughton，Koehler,&Lubach．1999b)。如Schneider等人(1999a)用恒河猴作为研究对象，分别考察妊娠早期、中晚期经历噪声的母猴，其后代在体重、注意力和动作等方面的发展情况，结果发现，两个研究组(早期、中晚期压力组)在注意力及动作成熟性方面得分都低于控制组。
　　动物实验中心理应激往往伴随不同程度的身体应激。为了将二者分离开来，使实验结果有更强的说服力，研究者在实验方法上不断做出改进。如Hiroshi等人(2007)对怀孕的母鼠进行这样的实验处理：将它们放在一个盒子中，通过一个透明墙观察到另一只老鼠被电休克的过程，这样母鼠接受了心理压力但避免了身体应激。结果发现，与未经历实验处理的母鼠相比，经历心理应激的母鼠所生的雄性后代在开放性现场测验中表现为情绪性增高，在强迫游泳测试中表现出类抑郁行为以及下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)反应性升高。
　　
　　2.2　人类母亲产前心理压力对后代心理行为发育的影响
　　越来越多的研究证实了怀孕妇女的心理压力与她们孩子行为之间的关系。有些研究在控制了潜在的产前和／或产后混淆因素的情况下，仍然支持产前压力对子女长期心理与行为发展的影响，正如在动物模型中一样(O"Connor,Heron，Golding，Glover,＆theALSPAC Study Team，2003)。
　　2.2.1　产前母亲心理压力与胎儿行为
　　由于超声技术的发展，可以持续胎心监测和直接观察胎儿行为。大多数研究报告母亲产前心理状态与超声影像观察到的胎儿行为有联系。研究没有发现母亲压力与妊娠前5个月胎儿行为的同时性联系，但怀孕早期经历压力在怀孕28周时对胎儿行为就有可观察到的影响。高压力的妇女在临近预产期时胎儿唤醒增加，表现为胎心率变化及快动眼睡眠(状态2)和活跃觉醒(状态4)阶段躯体活动增加，安静睡眠数量减少(Barker,2002；Huizink，De Medina．Mulder,Visser,&Buitelaar,2002)。这些结果表明，母亲压力会影响妊娠早中期胎儿的神经系统，但只有在孕28周以后才可能由超声波观察到。
　　总之，母亲产前心理状态与超声影像观察的胎儿行为之间的联系是确定的，但这种联系的机制目前还不太清楚。
　　2.2.2　产前母亲心理压力与儿童的近期及长期发展
　　大量的研究表明，怀孕期母亲的消极情感与不良妊娠结局有关，而且与婴儿及童年期的认知、社会性，隋感问题有联系。在新生儿期，一般容易发生调控问题，表现为新生儿评估量表的神经检查、心音以及行为状态得分比较低，而这往往是认知受损和社会性发展结果的危险信号。在婴儿期，观察者评定发现与母亲的互动不太好、注意调控差、语言能力差；母亲对这些孩子的评定一般为有睡眠、进食和活动问题，容易激惹，比较难养(Weinstoek，2001；DiPietro，Costigan，Atella，＆Reusing，2006)。研究发现，怀孕后期母亲的压抑和焦虑分数分别可以预测婴儿4个月时行为活动性的27％和20％，特别是，母亲报告孕期高水平抑郁和焦虑的婴儿，在呈现一些新鲜玩具时表现出更高水平的消极情感和动作活动。而这种婴儿期的行为表现常常与童年后期的害羞及焦虑障碍有关(Davis，Snidman，Wadhwa， Glvnn．Schetter,＆Sandman，2004)。在学龄前及学龄期，儿童的母亲、外部观察者或儿童自己的评定为有注意力差、活动过度或有行为或情感问题(Rice，Jones．&Thapar,2007；Van den Bergh，Mulder,Mennes．&Glover,2005b)；教师评定为学业成绩差、行为表现差(Muelle＆Bale，2007)。
　　除了认知发展和社会性发展结果外，产前压力还与另一个神经发育指标――大脑单侧化发展障碍有关(Obel，Hedegaard，Henriksen，Seeher,＆Olsen，2003)。研究发现(Glover,O"Connor,Heron，&Golding。2004)，产前焦虑或产前生活事件使儿童出现混合优势手的可能性增加。有趣的是，在孤独症儿童、学习困难及其他精神疾病如精神分裂症儿童身上都观察到了不典型单侧化的表现，也有研究发现产前压力与孤独症风险增加有关(BeversdorfMnnning．＆Hillier,2005)。是否存在一种可能性，即这些症状或障碍有着共同的神经发展成分，还需要进行进一步的研究。
　　产前压力与成年期结果关系的研究几乎都是从心理病理的角度进行考察的。绝大多数研究都支持Baker提出的“成人疾病的胚胎起源假说”。如Van Os和Selten(1998)研究发现，在德国进攻荷兰(1940)期间怀孕的妇女，其后代成年期发生精神分裂症的风险显著增加。一个中国成人样本中也观察到，其母亲是在1976年大地震期间怀孕的人情感障碍发生率更高(Watson，Mednick，Huttunen，＆Wang，1999)。
　　
　　3　产前母亲心理压力影响儿童心理行为发展的潜在机制
　　
　　母亲与胎儿之间没有直接的神经联系。要想对胎儿产生影响，母亲的心理功能必须转化为生理效应。通常认为，压力相关荷尔蒙是母亲影响胎儿的最主要原因。压力相关荷尔蒙(如糖皮质激素)是支持胎儿成熟和出生过程中必需的，在正常情景下是促进神经发育和成熟的重要物质，但在高度集中的情况下具有神经毒性。在某些关键时期，这些荷尔蒙相对轻微的变化，可能产生灾难性的后果，导致胎儿自身压力反应系统的变化，即对胎儿大脑产生了编程效应，这就是所谓的“胎儿编程假说”(Vanden Bergh，Mennes，Oosterlaan，Stevens，Sfiers，Mareoen，et al．，2005a)。
　　下丘脑．垂体一肾上腺轴(HPA)是应激反应的重要中介系统，也是目前被认为的产前压力长期效应的基本生理机制。在动物模型中已经确定，当母亲暴露于压力情景(如噪声、监禁)中时，母亲HPA活动增加，从而引起HPA功能改变及远期行为问题(Levine，2005)。
　　关于HPA轴对母亲和孩子的具体作用，目前了解还不够。研究者认为有几种可能的机制。第一，有证据表明，母亲与胎儿的血浆可的松水平密切相关(尽管胎儿水平比母亲低10倍左右)。不过，母亲与胎儿的血浆可的松水平之间的联系并不能证明母亲压力就是通过可的松对胎儿产生影响的。也有其他可能的解释，如通过胎盘促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)对母亲和胎儿可的松产生共同刺激作用。另外，在怀孕期间，特别是妊娠晚期，母亲的HPA轴反应性很低，如果是这样，怀孕早中期压力的危险应该更大，但是关于哪一个时段母亲压力对胎儿的不利影响更大，研究结论还不一致(Nicole，Talge，&Vivet~，2007)。
　　另一个机制可能是，母亲压力或焦虑引起交感．肾上腺系统高度激活，去甲肾上腺素分泌增加。因为HPA轴的反应相对比较缓慢，肯定有更快的机制联系母亲的情感状态与胎儿行为及心率反应。去甲肾上腺素不能通过胎盘，但可以引起近端血管收缩或减少子宫血流量，间接影响胎儿(Monk，Myers，Sloan，Ellman，＆Fife~2003)。
　　产前压力的长期效应是如何逐渐形成的?研究者利用动物模型进行了一些研究，发现与糖皮质激素受体甲基化改变有关。但母亲产前压力是否导致人类大脑中同样的基因改变还不清楚(Weaver,Cervoni，el al．，2004)。饮食也是一个影响因素。研究者(Bertram，Trowem，Copin，Jackson，＆Whorwood，2001)发现，产前母亲低蛋白饮食降低了胎盘11BHSD-2(可保护胎儿暴露于高浓度糖皮质激素)的表达，因此有可能使胎儿暴露于高水平的可的松中。
　　另外，有人以进化的观点来解释产前压力的长期效应，认为这是一种“预测性适应反应”，可以使后代适应特定的环境。当妊娠动物处于压力性生存环境时，母亲可的松水平升高，使后代I-IPA轴功能处于警戒状态，这有助于后代对潜在威胁更快地做出反应，有助于生存适应(见Nicole，2007)。但在人类世界，这种格外警戒状态和快速变化常常是非适应性的，会引起不必要的焦虑和注意问题(Sylvia&Norbert，2005)。
　　
　　4　以往研究的局限
　　
　　人类母亲产前压力与胎儿行为有着直接的联系，而且与孩子出生后的生长发育有密切的关系。但是，这方面的研究才刚刚开始，在方法学上存在一定的缺陷，还存在许多未明确的问题，需要更广泛和更深入的研究。
　　
　　4.1　研究的方法学局限
　　第一，许多研究是应用动物模型进行的。尽管研究者进行了比较严格的实验控制，仍然有一些重要因素使动物研究结果概化到人类非常困难：(1)不同物种的妊娠有许多天然的生理差异。(2)研究者无法控制人出生后发生的事件。妊娠前心理压力大的妇女在产后往往也体验到较大的心理压力，因此，仔细区分出生后社会影响与产前影响的作用非常重要。(3)动物实验和人类研究的产前压力性质是非常不同的，这给结果的概化造成了更大的障碍。在动物研究中，压力源是控制外部事件的持续时间、频率和强度。与此最相似的人类研究是利用特定的事件如地震、恐怖灾难等研究相应地区妊娠妇女所受到的影响。而实际上在所有人类研究中，妊娠期压力测量的是妇女的情感、心情和对她们日常生活的情感反应，关注最多的是焦虑，然后是抑郁。焦虑和抑郁反映了对压力环境的情感反应，但在一定程度也代表着更持久的人格特点。研究还发现，母亲产前焦虑与她们的孩子后来行为之间的关系可能是共同的基因或与母亲气质相关的养育行为的结果(DiPietro，2004)。
　　第二，研究方法方面存在一定的缺陷。胎儿期的研究可以考察母亲压力与胎儿行为的同时性联系，因为母亲压力会导致胎心率加快和胎儿行为改变。研究者是以休息一活动或睡眠一觉醒周期来观察胎儿行为变化的，但人类胎儿有大量自发性的躯体运动，且外在刺激引起胎儿的生理变化及反应还依 赖于胎儿处于哪一种状态。要想正确地测量胎儿对母亲心理压力的反应，就必须对刺激-休息期限有着同样的控制，而这一点是比较困难的(DiPietro，Hilton．＆Hawkins，2002)。对儿童出生后的研究大多数采取的是回溯性报告，这会引起许多其他问题，至少记忆的可靠性就是一个问题(Levine，2005)。
　　另外，几乎所有的研究对产前压力的测量都采用的自我报告法，而且，所用的问卷各不相同，没有对压力的标准化测量。有些评估的是日常生活困扰(Huizink，Robles de Medina,Mulder,Visser,＆Buitelaar,2003)，有些关注生活事件(LaPlante，Barr et a1．2004)，也有的测量知觉到的压力或妊娠特异性焦虑(Facchinetfi，Tarabusi，&Volpe，2004)。那么，不同类型、不同强度的压力(焦虑、抑郁、日常生活困扰等)的作用有什么不同?这是未来的研究需要回答的问题。目前还没有研究使用临床访谈法，因此不清楚是否存在母亲的心理病理亚型(如恐惧症、一般焦虑障碍、灾难后应激障碍)。对特定认知功能的测量，研究工具也不相同，有些研究(Huizink,Robles de Medina．Mulder,Visser,&Buitelaar,2003)采用的Bayley思维发展量表(MDI)，有的采用语言发展(LaPlante，Barr et al，2004)或学业成绩测验(Niederhofer&Reiter,2004)，这样不同研究之间的比较就很困难。最后，尽管有研究对其他产前产后环境因素(如怀孕期间吸烟或产后焦虑抑郁)有一定控制(Schneider,Moore，Kraemer,Roberts，＆DeJesus．1999b；O"Connor,Heron，Golding，&Glover,2003)，或采用多变量分析方法(Huizink，Robles deMedina．Mulder,Visser,＆Buitelaar,2003)区分了混淆变量的效应，但大多数研究考虑的混淆变量数量较少或控制不够。
　　
　　4.2　未明确的问题
　　关于母亲产前压力对后代发展的影响还有一些未明确的问题(Pagel，Smilkstein，Regan，＆Montano，1990)。首先，关于在某一特定时期的产前压力对胎儿更有害，也就是说，关于产前压力的敏感期，研究结论不太一致。敏感期一般指的是中枢神经系统发育的时期，这时候经验效应可以改变神经联结。敏感期的正常经验对发育发展是必需的，这一时期消极的经验对发育会产生不利影响。有些研究指出，妊娠后期压力性生活事件可能与新生儿并发症有关系；但有研究发现妊娠后期压力与出生后的健康之间没有联系；也有一些研究者发现妊娠早期的压力对胎儿最有害。如有研究者报告母亲在妊娠前三个月的压力与孩子气质特点如适应缓慢、消极情绪、容易分心有关：而在中晚期母亲报告的压力与婴儿气质没有关系(Schneider,Roughton，Koehler,＆Lubach，1999a)。
　　其次是产前压力的性别特异性问题。越来越多的研究发现，产前压力对后代的认知功能、情绪发展的影响在男性中表现更明显；而且许多证据表明，男性更多地表现出压力相关性疾病如注意力缺陷综合征、孤独症、精神分裂症等(MueUer&BaIe，2007)。那么，这种性别效应产生的机制是什么?受那些因素影响?这都是需要进一步明确的问题。
　　再次，虽然胎儿编程假说受到了广泛的关注，是目前大多数人比较赞同的观点，但是还不清楚母亲产前压力与后代心理行为发展之间的联系是否独立于母亲与后代之间共同的基因而存在，还需要进一步检验潜在的机制(如荷尔蒙、基因-环境相互作用及心理。社会途径)、调节因素和心理病理途径如特定的神经认知缺陷等等(Rice，Jones，&Thapar,2007))。
　　
　　5　展望
　　
　　关于母亲产前压力对后代发展影响的研究，可以加深我们对心理与生理联系机制的了解。未来的研究应该开发更多的研究途径，如使用基于生理的测量、神经影像学技术和各种认知发展标准任务，这样可以将产前压力研究与行为畸形学研究及认知发展神经科学研究结合起来(Van den Bergh，Mulder,Mennes．&Glover,2005b)。不过，目前的证据足以表明，应该积极地开发预防、干预和支持性方案(包括减压指导以及从怀孕早期，甚至怀孕之前就开始认知一行为治疗以减轻焦虑)，以减轻孕期压力或焦虑及其对儿童发展的不利影响。与此同时，可以研究这些方案的作用机制，产前焦虑／压力的发生阶段、强度、持续时间的效应，以及性别的影响等(Facchinetfi，Tarabusi，&Volpe,2004)。可喜的是，目前已经有一些干预性的研究成果，如环境丰富性治疗(Environmental Enrichment Treatment)可以扭转产前压力对子代所产生的不利影响。研究者发现，在进行环境丰富性治疗程序之后，经历产前压力的母亲其后代(青春期)表现出的社会游戏行为受损，如焦虑、HPA轴反应性增强或者免疫功能不良等，都得到了明显的改善。研究者对干预效果的神经生理机制进行了探讨，认为可能是环境丰富性改变了大脑皮质额叶的功能，从而引起HPA轴调控的变化。不过，这一方面的研究才刚刚起步，还需要更深入的研究(Fletcher,Rea，Maccari，&Laviola，2003；Laviola，Rea，Morley-Fletcher,&Maccari，2004)。

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