心理咨询师. 什么过程【国内心理咨询的过程-效果研究状况及问题】

　　摘要　心理咨询过程－效果研究考察咨询过程变量对咨询效果的影响。西方的过程－效果研究已历时半个多世纪，经历了对重要过程变量的探索、验证和作用机制的考察这一发展历程。研究方法经历了从偏重量化方法到重视质化方法再到质、量结合的方法的演进，每种方法自身也在不断改进。国内的过程－效果研究刚刚起步，存在研究范围狭窄、本土化研究欠缺、研究方法简单等一系列问题，在开展研究时应考虑研究目标、研究选题、研究的信效度等问题。
　　关键词　心理咨询；过程－效果研究；本土化
　　分类号　R395
　　
　　心理咨询的过程－效果研究考察咨询过程变量对咨询效果的影响。“过程”是指发生在咨询会谈中的事情，具体包括咨询师的行为、当事人的行为和咨询师与当事人的交互作用，这些行为可以是外显的(如可观察的行为)，也可以是内隐的(如想法、体验)；而“效果”是指作为咨询过程的结果所发生的变化(Hill&Corbett，1993)。过程－效果研究是了解心理咨询的改变要素和改变机制，进而验证或构建咨询理论，提高咨询实践水平的重要渠道。
　　
　　1　西方过程－效果研究的发展历程
　　
　　西方的过程－效果研究始于20世纪50年代，迄今半个多世纪的发展大致可分为三个阶段：对影响效果的过程变量的探索阶段，对过程变量与效果关系的验证阶段，对过程变量影响效果机制的探讨阶段。
　　第一个阶段大约从上世纪50年代到90年代，其间进行了大量关于影响效果的过程变量的探索性研究，既有各流派内部旨在验证本派理论的研究，也有跨理论的整台性研究。在早期以前者居多，影响较大的有：以人为中心流派对罗杰斯提出的助长性条件与效果关系的研究，尤其是咨询师的同感理解对效果的影响，获得了大量研究，也取得了比较一致的结论：行为流派的研究专门化程度很高，对干预对象、干预方法、干预效果通常都有非常客观明确的标准和要求，在一定程度上促进了过程－效果研究科学性品质的提升：精神分析流派对咨询关系的研究，尤其是所提出的“工作同盟”概念，引发了广泛的研究热潮，并最终导致这一对效果有影响的重要过程变量的地位得以确立(Hill & Corbett，1993)。各流派的研究大多能得到支持本派理论的结果，但往往会受到其他学派的挑剔和指责，这一状况使得过程，效果研究呈现出百花齐放，在互相的批评中不断改进、蓬勃发展的局面，而与此同时，实证研究的结果也使得不同流派在这场论战中或多或少接受了其他流派的部分观点。行为疗法中开始加入认知干预的成分，认知治疗师也开始在治疗中加入一些行为指导，二者相互融合并最终转变为认知。行为治疗，尽管这一变化是很多因素共同作用的结果，但被过程－效果研究证实的认知干预、行为干预的有效性在其中所起的作用不可小觑。以人为中心疗法在和体验疗法、格式塔疗法等类似疗法的融合中，在情绪之外加入了一些认知和行为的成分，使得其非指导性的特征逐渐弱化，而研究表明，当以人为中心疗法中添加的这些“指导性”干预更多时，其产生的效果量反而更大。对工作同盟的研究使得精神分析疗法不再像以前只重视治疗师对当事人的单方面理解，而更加强调咨询关系、强调当事人的作用，这使得精神分析明显地向以人为中心取向靠拢(Lambert，Garfield，& Bergin，2004)。这些流派间的兼收并蓄也使得后期的研究更多地关注跨理论的对效果有影响的过程变量。Orlinsky，Roonestad和Willutzki(2004)对过程－效果研究所涉及的过程变量进行了总结和分类，归纳出一个过程变量的属类模型(Generic Model，)，包括6个方面，分别是：(1)治疗组织方面――治疗合约；(2)治疗技术方面――治疗操作；(3)治疗人际方面――治疗关系；(4)治疗个人方面――自我相关内容；(5)治疗临床方面――会谈中的冲击；(6)治疗过程的渐进方面――暂时的形态。在这6个方面中又包括许多更具体的研究变量。对跨理论变量的探索和验证进一步促进了流派间的交流和融合，过程－效果研究和实践就在这样不断的交互作用中循环向前发展。
　　第二个阶段大约从90年代至21世纪初，大量研究者对研究中发现的比较重要的过程变量进行了进一步的验证工作。一些对效果有稳定影响的变量被发现并逐渐被公认。其中最为突出的是工作同盟，是迄今为止被研究证实的对效果最有影响力的过程变量。Martin，Garske和Davis(2000)对79个工作同盟与效果关系的研究进行了元分析，结果表明，工作同盟与效果间的相关为0.22，这一关系十分稳定，不受其它变量，如治疗类型、测量方法、评分者、评分点等的影响；而且。工作同盟对咨询获益的预测力无论在强度上还是一致性上都要超过其它任何已经广泛研究过的过程变量。其他也获得了较多研究认同的对效果有影响的过程变量有：咨询师解释技术的运用：当事人积极的情绪唤起；咨询师的同感理解；当事人的开放性；会谈中对当事人造成的积极影响；咨询持续的时间等(orlinsky et a1.，2004)。
　　在这些对效果产生影响的变量逐渐浮出水面之后，研究者开始关心它们对效果的影响是如何实现的，变量间是否存在交互作用以及存在怎样的交互作用。这就是对过程－效果机制的研究。这种研究使得众多的过程变量开始在研究中相互交织，过程－效果研究从静态地考察单一过程变量和效果的关系，向动态地考察多个过程变量之间的相互作用过渡。显然机制的研究与治疗理论发展具有最密切的关系，对作用机制的假设就是理论雏形，实证检验是确认理论的最终手段。这一个阶段才刚刚开始，势必持续至今后较长的一段时间。有研究者开始提出一些过程－效果的动态模型，以作为研究的参考(如Hill，2005)。
　　与这三个发展阶段相伴随的是研究方法的不断演进。早期的研究多使用相关法考察过程变量和效果的关系，但越来越多对相关法能否真正发现这一关系的质疑使得其逐渐被淘汰，而发展出更为严格的实验法，通过在实验组中增加或减少某一过程变量，并与控制组比较，来考察过程变量是否对效果有影响(Kendall，Holmbeek，&Verduin，2004)。随着统计方法的发展，越来越多的统计手段被使用到过程－效果研究中，如多层线性模型、结构方程模型等复杂统计方法的运用，使得在研究中纵向考察过程变量的变化对效果的影响、同时考察多个过程变量对效果的影响成为可能。量化研究能够清晰明确地反映过程变量与效果的关系，但对于了解统计数字背后所反映出的动态的咨询运作却无能为力，而要对心理咨询有更深刻的理解，这些内容无疑至关重要。于是很多采用质化方法进行的研究应运而生，既有传统质化方法，如扎根理论的应用，也有过程－效果研究专家根据心理咨询研究的特点专门创设的质化方法，如会商质化研究法(CQR)(Hill， Knox，Thompson，Williams，Hess，&Ladany，2005)，综合过程分析(CPA)(Elliott，Shapiro，Firth-Cozens，Stiles，Hardy，Llewelyn，et a1.，1994)等。使用质化方法能够获得大量咨询中的隐秘信息，但也存在分析过程复杂、信度低、结论不够直观等一系列问题。现在的研究越来越多地采用量化方法和质化方法相结合的模式，力求互相取长补短。
　　从以上对西方过程－效果研究的发展历程回顾可以看出：过程－效果研究是从静态向动态，从简单向复杂，从囿于各理论流派内部向跨理论的方向发展；相应的研究方法是从量化方法向质化方法再向质、量结合的方法演进，每种研究方法自身也在不断发展完善。过程－效果研究的发展历程与心理咨询理论和实践的发展是一致的，现在的咨询理论和实践也在不断地趋向整合，这并非只是一种简单的巧合，而恰恰体现了过程－效果研究与理论和实践的相互影响，理论和实践向研究提出问题和要求，研究促进理论和实践的发展，通过这样不断的相互作用最终提升理论和实践的质量和水平。
　　
　　2　国内过程－效果研究的现状
　　
　　国内的过程－效果研究，是以国人的心理咨询与治疗实践为基础的，所以先归纳一下中国心理咨询与治疗实践的情况。以笔者的观察，中国大陆的心理咨询与治疗实践存在以下几个特点：(1)主流的理论和技术来自西方。心理咨询是舶来品，目前国内正统的心理咨询训练大多是依据西方的理论和技术，实践中也大多是按照某一西方主流流派的方式(至少在形式上是如此)进行操作。(2)本土化的理论和实践虽有但规模和影响较小。有个别中国学者提出了本土化的咨询方式，如钟友彬的认知领悟疗法，杨德森、张亚林的道家认知疗法，等等，但这些实践的影响面不大。(3)实践中受到中国文化和传统的影响，咨询师自觉不自觉地对西方理论和技术进行了调整。如自认是以人为中心流派的咨询师，可能在与学生的咨询中加入了长辈对晚辈说教的成分。(4)咨询师／治疗师的专业训练总体水平偏低，个体差异大。(5)个案管理上系统性、规范性偏低。比如存在大量没有结构化的咨询，会谈的次数少，等等。如2008年对某高校心理咨询中心的调查(胡姝婧，江光荣，2008a).，该中心是国内较早成立的咨询机构，且有着良好的声誉，随机调查的29个个案，平均的会谈次数仅为4次。
　　国内的心理咨询与治疗研究，从近几年发表在国内核心刊物上的论文来看，绝大部分属于效果研究，即考察实施某种治疗后的效果如何的研究。侯志瑾、弓建华、余淑君和常雪亮(2008)对国内临床心理学的标志性刊物《中国临床心理学杂志》，自1993年创刊至2007年间，发表的有关心理咨询与治疗的文章进行了统计。结果表明，这十余年来文章的发表数量总体比较稳定，大约占全部文章的1／10，其中效果研究占接近一半(41.7％)，理论探讨类文章其次(23.6％)，过程研究(含过程－效果研究)很少(3.4％)，而且这一状况总体来看比较稳定，在这十余年间没有太大的变化。
　　查阅过程－效果研究的相关文献可以发现，国内的过程－效果研究尚处于萌芽期，近几年国内的心理学权威杂志中只能见到为数很少的几篇对国外过程－效果研究的综述，或是实证的探索性研究(如胡姝婧，江光荣，2008b；胡姝婧，江光荣，朱旭，2008)。可喜的是，已有一些学者注意到这一问题并开始从事这方面的研究探索。如同济大学赵旭东及其学生是国内最早开展过程－效果研究的团队之一，其研究主要集中在家庭治疗方面。华中师范大学江光荣带领学生从2006年开始进行过程－效果研究，至今已进行了数项研究，并还在进一步扩展中。2009年3月由华中师范大学主持召开的首届全国人本心理咨询与治疗学术大会，专门邀请了过程－效果研究领域的著名专家Clara E.Hill，为大家介绍她的过程。效果研究及所创立的研究方法，使诸多参会者从中获益。北京师范大学侯志瑾带领的团队也已开始了研究。还有其他少量机构也陆续展开了这方面的探索。
　　
　　3　国内过程－效果研究的特点和问题
　　
　　国内的过程－效果研究刚刚起步，还存在很多问题，归纳如下。
　　
　　3.1起步晚，规模小，研究范围狭窄
　　相比于西方的过程－效果研究，我们晚了半个多世纪，近几年才刚开始；研究者非常少，主要集中在同济大学、华中师范大学、北京师范大学等少数几所院校；与之相伴随的是，研究内容十分有限。现有研究涉及的过程变量包括，会谈的深度及其构成维度、会谈中当事人的行为和体验、会谈间当事人的体验、阻抗、工作同盟、助人技术等，每个主题也只有一两个研究涉及，无论是研究的宽度还是深度都非常有限。
　　
　　3.2立足本土的研究少，但已经开始有自觉探索
　　从现有研究来看，涉及的过程变量大多是取材于西方，在研究时也多是采用西方的研究工具，进行翻译后直接测量，鲜见根据本土的咨询实践特色选取过程变量，进行概念化并予以测量的研究。
　　但随着研究的开展，也有研究者逐渐发现西方的概念或工具在国内不适用或不完全适用，并开始尝试进行本土化的研究，如朱旭、江光荣对工作同盟概念所进行的本土质化研究；段昌明、江光荣在对美国“指导”概念进行文化适应性探索后，立足于中国实际重新界定“指导性”并开展的研究。这些研究尚处于起步阶段，但是是很好的探索。
　　
　　3.3现场研究多，实验研究少
　　现有的研究基本上都是现场研究，即在自然的咨询条件下对咨询过程进行研究，还没有采用实验法的研究。现场研究的好处是有较好的外部效度，但内部效度较低；实验研究相反，内部效度高而外部效度低。理想的情况是二者都有，相互补充，相互矫正。在咨询领域进行实验研究难度比较高，但是从西方的研究发展来看，实验研究是考察过程－效果关系的一个重要途径，由其得出的研究结论往往更具有说服力。
　　
　　3.4共同方法偏差问题
　　现有的量化研究大多采用纸笔测验的研究方法，由此可能导致严重的共同方法偏差问题：很多问卷是李克特式量表，被试多趋向于选择居中的数字；同一个问卷在研究过程中往往需要被试反复多次作答，回答的结果可能在很大程度上具有相倚性和相似性；通过问卷是否能真正测量出被试咨询后的丰富感受也存在疑问，等等。这一系列问题都可能影响到采用纸笔测验时所得结果的可靠性。这个问题在西方也很严重，但已经引起研究者的关注，并开始从研究设计等方面入手加以控制。
　　
　　4　对在国内开展过程－效果研究的思考
　　
　　4.1现阶段研究的侧重点
　　过程－效果研究在我国还基本上是空白，而西方半个多世纪的研究已经积累了大量成果，并掌握了学术话语权。我们的土地刚刚平整好，别人的果木已经成林。我们面临的一个选择是：直 接在我们的土地上栽种别人的树苗，看它们能否成活；还是根据我们的土地情况从育种开始，培养适合我们土壤条件的种苗?这个比喻落实到研究上，就是我们现阶段的研究，是应该侧重移植西方的概念和理论，检验它们在中国的适用性；还是应该侧重探索在中国的心理咨询与治疗中独特的过程变量和影响机制?简单来说，就是侧重验证还是侧重探索?
　　这是个前提性的问题，宏观来看，它决定着国内过程－效果研究的总体方向：中观来看，它决定着研究的选题和研究思路；微观来看，它影响着研究工具的选择、研究方法的选取，等等。
　　笔者认为，合理的答案是双选而非单选，但是存在一个先后的问题，比较好的选择是先验证再探索。理由有三：(1)国内目前的咨询大多采用西方的模式，所以研究的对象其实是一致的，只是参与者的文化背景不同，而目前并没有充分的实证研究证据支持中西方的文化差异会对咨询的实施造成影响。因此，不妨先假定同样的咨询中对当事人产生影响、导致当事人改变的因素和机制是一样的。(2)这样假设的一个好处在于，在国内现有的研究基础和研究经验都还非常薄弱的情况下，可以借鉴和依托国外现有的研究成果，既避免了重复劳动，又有一个良好的研究平台，而不至于举步维艰。(3)在一定意义上，验证是探索的前提。当西方的研究成果无法在我国的文化中得到验证时，可以更加胸有成竹地进行探索性的研究。从笔者的小组近年的研究来看，有些结论和西方的一致，有些不一致，还有一些是部分一致部分不一致，对不一致的结果进行进一步的基础分析和研究，可以刺激我们提出创新的同时又是本土的概念和假设。
　　
　　4.2研究的选题如何确定
　　选择什么作为进入过程－效果研究领域的切入点?一个好的选题对于后续研究的深入，获得有价值的研究成果具有非常重要的意义。当然，选题和研究者自身的知识、经验、兴趣等都有密切的关系，但对于这样一块我们还知之甚少的领域，该如何选择切入点呢?
　　依笔者观察，研究者在确定选题时，大致有三种情况：(1)和国际研究的前沿和热点相一致，什么热研究什么：(2)根据自己的实践经验和中国本土的实际情况，选择对实践来说重要的变量，什么重要研究什么；(3)由自己的兴趣引导，对什么感兴趣研究什么。
　　现在正处于过程－效果研究的起步阶段，如果研究者都以兴趣定选题，会造成研究力量分散，重要的问题得不到重点关注，研究标准不统一，结果难以整合等一系列问题。因此，笔者建议，研究者在选题时应多从前两种思路出发进行考虑。国际上的研究热点往往是公认的比较重要的研究内容，紧跟国际热点既有可能产生高价值的研究成果，又能使研究成果在国际上得以交流分享，争取话语权。另一方面，研究者依据本土的实践经验发现的我国咨询中的重要问题，也是选题的一个重要依据，有可能从中发现具有本土特异性的重要问题。
　　
　　4.3研究的信效度问题
　　之所以专门讨论这一问题，是源于笔者在实际研究中遇到的困惑。当我们的研究结果与西方有差异时，一方面我们会庆幸，以为这可能是找出文化差异影响的突破口，另一方面我们又会有些不自信，怀疑结果的可靠性。怀疑的原因有两方面：(1)研究对象。我们的研究对象是心理咨询，但从严格意义上说，是和西方等值的心理咨询吗?如前述，我们的咨询从业者和当事人都是中国文化中的人，我们的咨询师是在中式教育背景下学习西方的咨询理论和技术，再加上咨询师的训练普遍达不到西方的标准，在实践中或多或少会融入自己的方式。当西方的理论和技术被一次次“消化吸收”之后，还剩下多少原汁原味的东西呢?举例来说，很多高校辅导员在接受了一些心理咨询培训后开始进行心理咨询，在他们的咨询中，保留着许多思想政治工作的色彩，比专业的心理咨询可能多了许多说服教育的成分。如果我们以此作为过程－效果研究的对象，则研究结果实际上和西方是不可比的，因为我们研究的其实不是同一类对象。(2)研究工具。在初期的研究中，我们大多是翻译国外的量表来使用，但在研究中发现了很多问题，有些量表的信效度表现没有在国外使用时好，有些量表并不能完全测量出在国内的咨询中发生的现象，而有些国外咨询中的常见现象在国内几乎没有。如在国外研究中广泛使用的测量工作同盟的量表、划分会谈中当事人行为的工具、衡量当事人在会谈中体验水平的标准，等等，当翻译之后在我们的研究中使用时，却发现表现并不让人满意。因此，用这些工具来进行研究，不免让人心生疑窦，测量能命中欲测的目标吗?测量的结果可靠吗?是否因为研究工具不可靠而影响到研究结果呢?
　　对于第一个可能的影响因素。它也许在一定程度上说明我们的研究基础还不太成熟，但过程－效果研究恰恰是推动咨询业从不成熟向成熟发展的一个动力，因此不能过于放大这一问题而将研究搁置，但同时也不应忽视，而要在研究中保持警惕并尽力控制。如果研究者的意图是和西方的研究成果进行比较(检验西方的概念和理论)，则应尽量选择比较接近西方标准的(往往也被视为“正规的”)心理咨询作为研究对象；而如果意图是探索中国的咨询中特异性的过程－效果关系，则可以选择尽可能丰富的样本作为研究对象。
　　对于第二个可能的影响因素，建议研究者先进行工具的修订工作，并用小样本进行正式研究的预研究，如果在研究中发现工具可能存在严重的不适用问题，研究者应考虑自行编制工具。要真正开发出本土化的信效度高的工具，需要大量的基础性研究。尽管这是一条不容易走的路，但也许却是一条必走之路。
　　
　　4.4大力提倡合作研究
　　笔者从这几年的研究感受出发，深切地认为要加强同行之间的合作。具体来说，是要大力推进合作研究。理由有二：(1)国内研究力量总体非常薄弱，分则难成气候，合则集中力量，可能有所成；(2)合作研究可以增加样本的容量和样本的变异(丰富性和代表性)。
　　目前我国心理咨询领域的情况是：1吨实践／1公斤理论／1克研究。心理咨询的过程－效果研究是发展我国心理咨询与治疗的基础建设，它关乎心理咨询在我国发展的长远生命力，所以它的重要性是不言而喻的。过程－效果研究也是一个充满挑战的领域，复杂繁琐的研究过程既让人身心俱疲，也充满诱人的刺激。热切呼吁有更多同道加入进来，一起努力。

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