[医疗改革:不是奥巴马的致命伤] 奥巴马医改

　　美国的国民医疗保健体系主要是在第二次世界大战后逐渐演化成型的。在改革之前,它的突出特点表现为各级政府和居民个人全部支出的1/6用于医疗保健,但3亿国民的近1/6,也就是4630万人没有任何医疗保险。这种情况在发达国家中是绝无仅有的。
　　这次改革是近百年来美国医疗改革进程的延续。虽然在奥巴马总统之前的七次全面医疗改革的努力均以失败告终,但1912年老罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的公共医疗保险计划(医疗照顾计划Medicare和医疗补助计划Medicaid)产生了持久的影响,奥巴马政府的医疗改革是在前人一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的一次最新尝试。
　　与以往的医疗改革相比,这次改革呈现出一系列鲜明特点。改革任务空前艰巨。今日的美国医疗保健体系,无论自身规模、复杂程度、涉及人口的数量还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。从某种意义上说,奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府,它产生了1945年后最高的预算赤字、背负着天文数字的公共债务,这不可避免地限制了实现改革目标的能力。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗),并恰逢国家经历 “大萧条”后最严重的金融危机,规模庞大的失业大军为改革增添了巨大压力。
　　需要指出的是,这次改革来自医疗利益集团的阻力较小。在各种因素的综合作用下,以美国医师协会等“六大家”组织为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力扼杀医疗改革,而是采取了相对合作的态度。这次改革对改革方案的评估最细致,改革过程最透明,公众参与度之高前所未有,开启了美国政治史上的先河。
　　必须注意到的是,这次改革的重大缺陷将产生长期效应。首先,它是美国近3/4世纪中惟一没有取得跨党派共识的重大社会改革,两党之间的对立在改革过程中不仅没有缓解,反而日益加剧。在相关法案的多次表决中,共和党议员一共仅投出两张赞成票。历史经验证明,一定程度的跨党派共识是美国任何成功改革的必要条件,缺乏这个条件,已经形成的法律在落实过程中将遭遇重重障碍――共和党宣称要采取的对策包括“断资金” “拖后腿”和“扼杀关键条款”。其次,改革方案未能实现制度创新,提出有效抑制个人、企业和政府医疗保健支出的措施。美国的专业人士和媒体普遍认为,如果最终无法有效控制医疗费用的增长,改革就难言成功。
　　测算表明,按照最后的改革方案,到2019年美国无医疗保险人口将减少3200万人,从而首次把全国医疗保险覆盖率提高到95%,并有望减少联邦赤字1430亿美元。若能基本实现上述目标,这次医疗改革就无疑取得实质性成果,具有重大历史意义。实际上,改革措施的实施过程长达九年(2010～2018),其间相关的法律条款分年度生效。
　　至于医疗改革对中期选举的影响,笔者认为中期选举不大可能对奥巴马政府构成致命政治威胁。2010年11月中期选举前夕共和党阵营发动全国性宣传攻势,提出“废除并取代”医疗改革法律的口号。不过,无论反对医疗改革的势力有多么强大,这场改革是不可逆转的,即便民主党在中期选举中遭遇挫败,也难以把主要原因归咎于医疗改革。为什么呢?
　　首先,医疗改革为中下层民众(尤其是弱势群体和大批因为金融危机而丧失医疗保险失业者)和超过83%的小企业带来了实惠,任何“开倒车”的企图无疑都有很大政治风险。其次,美国选民当前最关心的问题,第一是经济前景与就业,第二是联邦政府的作用(众多选民对“大政府”趋势不满),第三才是医疗改革,况且民众中对医疗改革的争议从改革初期就存在。在反对医疗改革的居民中,有相当一部分人的反感来自改革法律的冗长复杂、改革的高成本以及被政治化宣传炒作的病人选择权等问题,而非医疗改革本身。另外,改革法律生效后具体改革措施的落实需要相当长的时间,这也影响到一些选民对医疗改革益处的认识。再次,美国主要的医疗保健行业组织,特别是美国医师协会、美国医院协会和各大药业集团都支持改革方案,因为从长远角度看,改革没有对它们的切身利益造成重大损害,反而有助于医疗市场的发展。最后,虽然共和党在本次中期选举中夺得众院多数席位,但废除医疗改革法律的企图也希望渺茫,难以冲破民主党在国会的阻击和奥巴马总统的否决。
　　总之,医疗改革不是本次中期选举中的最为关键性因素。无论选举结果如何,奥巴马政府都将坚持按照既定方针推进医疗改革,民主党与共和党就这个问题的斗争将会旷日持久。随着改革措施逐渐落实,改革有可能赢得更多民众的理解与支持。如果民众拥护医疗改革的意见最终能占上风,医疗改革就极有可能成为2012年总统大选中民主党捍卫其执政地位的一张王牌。

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