导师运用中医经典辨治血液病经验总结

　　摘要：导师郭利华教授，多年来潜心研究中医学四大经典著作，有扎实的中医理论基础，临证中力主“能中不西、先中后西、中西并重”的思想，倡导“治未病”、“带瘤生存”的观点，主張“中医药治疗应贯穿在恶性肿瘤的每一个阶段”，力推“合理用药”，其对于血液病的治疗，结合中医经典，调和人体气血阴阳的平衡，从整体出发，对于临证治疗血液病有其独到的见解。
　　关键词：贫血；出血；髓外浸润；发热
　　中图分类号：R552 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0016-04
　　“中医血液病学”是依据中医基本理论，借鉴现代技术与思维来规范血液病名词术语、阐述生理功能、探讨病因病机与证治规律、制定综合防治与调护方案、建立疗效评价体系的临床学科。古代虽没有血液系统各种疾病的相应病名，但中医血液病的流源历史悠久，历代医家多有论述[1]。结合1997年颁布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》（简称“国标”）和一些期刊[2]对于血液病名及其病机的规范化探讨，中医常见血液病有如下：髓劳（再生障碍性贫血）、紫癜病（血小板减少性紫癜）、恶核（恶性淋巴瘤）、骨髓瘤（多发性骨髓瘤）、贫血（骨髓增生异常综合征、溶血性贫血）、白血病（急、慢性白血病）。导师郭利华教授是南京中医药大学博士研究生导师，云南省中医医院硕士研究生导师，擅长于中西医结合治疗肿瘤疾病。现结合导师的临床经验梳理中医经典辨治血液病。
　　1 贫血（再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症）
　　中医经典理论中没有单一的贫血定义，从《黄帝内经》中的血液病血虚、血枯、血劳、髓枯、髓劳，到《诸病源候论》的虚劳，乃至现代医家总结的髓毒劳，都对贫血的相关病证的论述，认为该病证是外感内伤情志等导致的精血亏虚，同时又引起正气虚损，最终导致气血两虚的一类病证。西医临床上这一类血液病多见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征等。
　　1.1 补血兼顾补气 《灵枢·决气》中早已有叙述：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中精微物质，即所谓‘汁’，在中焦脾胃处吸收来自心肾肝脾的四旁之气，变化成红色的血液充盈脉中。而在血液化生的每一个环节中都离不开相应脏腑之气的推动和激发作用，这是血液生成的动力，即所谓气能生血，因而在贫血病人常规补血的同时，还应兼顾补气，使气血之间恢复协调平衡状态，才能提高疗效。 同时此乃临证辨证论治血虚病证的基本原则之一。 临床上导师常用黄芪、党参、太子参、白术等补气之药。《本草汇言》：“人参补气生血，助精神养神之药也。”如经方有八珍汤（《正体类要》）脾气虚衰时，气虚不能生血，久病至气血两虚时，将人参与当归、熟地、白术等药相配伍加强气虚双补之功效。对于面色苍白或萎黄、头晕、心悸乏力之气血两虚证时，可加大用党参的量以替人参行缓补之用，常治疗气血虚之轻症和慢性疾病患者。农本草经有言，黄芪为补中益气之要药，其既补气又生血，如当归补血汤（《内外伤辨惑论》）。太子参乃为补气药中的清补之品，其性平力薄，气阴两虚、阴虚火旺轻证者常用。
　　1.2 阳中求阴，阴中求阳 《景岳全书·血证》中有言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则行强。人生所赖，唯斯而已。”因而导师在临证治疗中，在滋阴剂中佐以补阳药，如仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、益智仁等，在补血剂中佐以补气药，如前述人参、黄芪、党参、太子参、白术等，即所谓“阳中求阴”；在助阳剂中，适当佐以滋阴药，如北沙参、南沙参、百合、麦冬、黄精、枸杞子、墨旱莲、女贞子、鳖甲、龟板等，在补气剂中佐以补血药，如当归、熟地黄、白芍、阿胶等，即谓“阴中求阳”。以使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。古人亦有经验，阳虚易治，阴虚难调，遵循“逆者正治，从者反治“的原则，因“阳胜则热，阴盛则寒”，阳虚多半生有外寒，得温即通，阳虚则受补，反之，阴虚生内热，耗血动血，虚不受补，多以养阴生津、气血双补为主。
　　1.3 精血同源 肝藏血，肾藏精，精血相互滋生，精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”或“肝肾同源”。临床上多用仙茅和仙灵脾、杜仲和续断、墨旱莲和女贞子、当归和熟地等药对滋补肝肾；而精和血都由水谷精微化生和充养，两者的化源相同，脾胃运化输布，变饮食水谷为水谷之精，是人赖以维持生命活动的精微物质，又称为后天之精，《素问》“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”故临证对于血虚的的治疗，在肝肾并治的同时，应该兼顾健脾护胃，临床上多加用黄芪、白术、山药、茯苓、薏苡仁等健脾药，组方上常选用四君子汤、六君子汤、香砂六君汤加减加强益气健脾的作用。
　　2 出血（紫癜病）
　　出血在中医经典的论述中属血证，早在清朝的唐宗海《血证论》中有言，治疗血证的四大法：“止血、祛瘀、宁血、补血”对于后世的临证治疗起到了指导的作用。
　　2.1 止血 血证急症以止血为第一要法，对于下血，唐宗海认为下血与吐衄同是血病，治疗上遵从“高者抑之，下者举之”的治疗原则。临床上风热伤肺证者多用桑菊饮加减，肝火上炎者多用栀子清肝汤加减，胃热鼻衄血者多选用玉女煎加减，上窍出血血色淡红伴神疲乏力、心悸气短者常选用归脾汤，实热齿衄者多选用清胃散加减，齿阴虚火旺齿衄者多选用知柏地黄汤加茜草，肺燥咯血者多用桑杏汤加减，阴虚咯血者选用百合固金汤加减，肝火犯胃的吐血证多选用龙胆泻肝汤加减；下血证临证治疗中常加小蓟、大蓟、槐花、侧柏叶、白茅根等凉血止血药。下血者加用升麻以升举止血。
　　2.2 祛瘀 血证在出血之后，未排出体外之血，乃离经之血，即是瘀血，不仅可变生气滞、热、痛、积聚、虚劳等证，还可与痰、热等互结，因而应遵循“凡血证，总以祛瘀为要”的治疗原则，以消瘀为第二要法，临床上常加以三七、蒲黄、茜草、仙鹤草等化瘀止血，方药上常选血府逐瘀汤、桃红四物汤等。
　　2.3 宁血 对于血止之后，为了防止再次出血，必须用药安之，故以宁血为治疗血证的第三要法。纵观临床血证的病因分析来看，气机逆乱为出血的一大病因之一，《血证论》言：“运血者，即是气。”气机调畅，气行则血行，血液正常运行得以保障；同时气能摄血，血液在脉中正常遁行也离不开气的固摄作用，主要体现在脾气统血的生理功能之中。血证的中后期治疗中，血止后常配以补气、行气、降气、提升等和健脾补气的药物，如陈皮、砂仁、枳实、木香、川楝子、九香虫、苍术、豆蔻、白术等。

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