【如果“医生”在侯耀文身边】侯耀文相声

　　 　　心脏病猝死不可预见的突发性和迅速性使得患者能否存活的关键是能否及时得到救治，但是，在日常生活中谁又能随身24小时带着医生和救治设备呢? 　　 　　6月23日，著名相声演员侯耀文突发心脏病造成心源性猝死，享年59岁。
　　侯耀文的猝死令人很自然地回顾起之前的两个类似的事情。2006年12月20日，马季因心脏骤停猝死家中，享年72岁。2005年8月18日，46岁的著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心肌梗死导致猝死溘然辞世。
　　侯耀文猝死消息甫经传出，国内各地医院心血管疾病的就诊患者突然增加，许多人期望能够找到一个合适的方法避免心脏病猝死的发生。
　　
　　生命头号杀手
　　心源性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡，发病突然､进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无法预测的特点。相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。猝死事件一旦发生，存活机会甚低，是直接危及人类生命的一大杀手。
　　各种心脏病均可导致猝死，但冠心病和心力衰竭为最主要的原因，在西方国家可能占心源性猝死原因的70%~80%，约20%~25%的冠心病会以猝死为首发表现。发生心源性猝死患者中有心肌梗死病史的占75%。心源性猝死的第二大病因是各种心肌病。此外一些先天性或遗传性疾病，如长QT综合征､Brugade综合征､马凡氏综合征等，也是猝死的原因。
　　心脏病导致猝死的直接过程是急骤发生的严重室性心律失常室速和室颤，此时心脏停止收缩，失去泵血功能，医学上称之为心脏骤停(sudden cardic arrest，SCA)，病人表面上出现脉搏消失，随后意识丧失，最后呼吸停止，如不及时救治绝大多数会死亡。这类心律失常自行转复可能性甚小，如能及时救治，部分患者可成功复苏。
　　目前，全球大约有3亿患者有心跳过快，在美国每年有45万患者死于心脏骤停，心脏骤停已成为头号杀手。根据国家"十五"攻关研究结果显示中国每年心脏骤停的发病人群为54万，幸存者小于1%。
　　美敦力国际有限公司心律疾病管理专家王励博士告诉记者，心脏骤停的高危患者包括心脏骤停的幸存者，冠心病､心肌梗死患者，心力衰竭患者以及有心脏骤停家族史或其他心脏疾病患者。
　　研究表明，心脏病猝死简单而有效的救治方法是心肺复苏术，即心脏按压和人工呼吸。尽管如此，医院外死亡率仍高达95%，原因是不能得到及时有效的除颤治疗，即用直流电电击颤动的心脏，使其转复为正常心律。如果3分钟内得到除颤，存活率可达74%，3分钟后存活率49%。
　　
　　带着"医生"生活
　　从上世纪70年代起，美国医生米罗斯基着手研制可植入到人体内部的自动除颤器(ICD)。当患者发生心脏骤停时，该系统能自动识别心律失常，并释放电击除颤，在关键时刻起到挽救病人生命的重要作用。
　　20世纪80年代，这种新型的植入起搏器问世。这一医疗器材被称为可植入心脏除颤仪，或是植入型心律转复除颤器(ICD)，通俗地说，ICD是装在胸部的"急救室"。
　　ICD持续不断地监测心脏的节律，注意任何快的､慢的或不规律的心脏搏动。当ICD监测到快速心律失常时，它会通过医生事先设定的治疗方案，试图纠正异常的心律。ICD可以先产生轻微的电脉冲，然后根据需要使电脉冲逐步加强，它可提供三种治疗：抗心动过速起搏､电击复律和电击除颤。ICD表面为钛金属，内部包含电池､电容器､微处理器(微型电脑)和集成电路块。ICD能够回忆出病人接受治疗的次数和类型，每次治疗对中止心律失常的疗效，最近一次发作时心脏状态，ICD电池状态以及参数设置的状况等。
　　由于心脏骤停抢救成功率非常低，因此目前唯一的方法是识别出有发生心脏骤停的高危患者，预防性植入ICD，在发生室颤的时候及时进行治疗。
　　2006年8月，在上海打工的安徽籍民工王齐在工地上突然晕厥，被紧急送往上海市第一人民医院后检查出患有罕见的Brugada综合征，病人随时都有可能因为这一疾病而心脏停跳并死亡。医院心内科主任孙宝贵断言，世界上唯一能有效避免王齐病发猝死的措施就是植入ICD。在美敦力公司的帮助下，王齐植入了一台ICD。整个植入过程只有1个多小时。
　　手术中，ICD被埋植于王齐的上胸左部，通过穿入静脉的电极与心脏连接在一起。由于可以24小时×365天监测心脏的活动，在异常情况下通过电击恢复心脏功能，王齐随身携带的这个"医生"将他的生命与死神隔绝。最近，王齐打电话给美敦力公司，说几天前的凌晨他突然被ICD内的电击惊醒，他意识到ICD又一次对他停跳的心脏发出了电刺激!王齐说："如果没有ICD，我肯定没命了。谁能在这深更半夜发现我的病情并把我送到医院抢救?我很后怕，也很庆幸!"
　　
　　在我国，ICD临床应用尚处于起步阶段，目前为止ICD在我国的植入总量仅达到1000多台，而美国2006年ICD植入量为18万台，两者之间的差距是惊人的。
　　2007年1月，参加美国小姐竞选的一位选手､马萨诸塞州小姐米凯拉•加涅在舞台上向评委和观众展示了她胸前的一个微小疤痕，这道疤痕是加涅植入美敦力公司生产的体内除颤器时留下的。加涅说，那道疤痕是她引以为傲的标记，因为它代表着一段特殊的经历，米凯拉17岁时被诊断出患有长QT综合征。这种病属于心律失调的一种，主要症状是发作性昏厥和心律失常。患者一旦进行激烈运动，就可能因心律失常或异常的心跳加速导致休克乃至猝死。而米凯拉一直梦想着能被马萨诸塞大学录取，参加美国全国大学生体育协会足球比赛。她最初只是在练习时感到晕眩和眼花，后来被一位心脏病专家诊断出患有QT综合征，这就意味着它再也不能参加足球比赛或进行任何形式的激烈运动。米凯拉植入除颤器后，经过恢复，真的可以继续进行体育活动，只是在胸口留下一道疤痕。
　　王励告诉记者，ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤的作用，因为其与心脏的零距离接触，使其具有监测心血管的一些生理变化(例如对心衰病人的心衰预警功能)，为其他心血管疾病提供诊治帮助的优势。
　　
　　公共场所的急救
　　大多数情况下，心脏骤停发生在医院外的公共场所，据统计，美国每年死于心脏骤停的患者有2/3发病在医院外。心脏骤停出现室颤或无脉性室速后90秒内除颤最佳，任何延迟都将是不利的。院外心脏骤停现场发现者往往是普通群众，因此能否短时间内对可能发生心脏骤停而未植入ICD的大多数患者进行现场急救成为关键。
　　20世纪70年代，科学家研制出了自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED)，并于1979年初应用于临床。
　　AED是一种便携式､易于操作，稍加培训即能熟练使用，专为现场急救设计的除颤设备，最大特点是无需使用者具备判读心电图能力，全由内置电脑分析并确定发病者是否需要电除颤。AED包括心脏节律分析系统和电击咨询系统，AED通过两个置于胸部的电极片，自动感知心脏节律，判断并建议是否需要电击除颤，并在需要时提示救助者按下shock健除颤。有些型号的全自动体外除颤器不需要操作者按shock键，只要接通电源，就能透过电极片自动分析病人的心律，在需要时自动发放高能量电流到病者心脏，完成除颤。
　　美国积极推荐在大型购物公司､健身房､娱乐场所､学校､机场､车站､社区､大工厂､公司等地方配置AED，并要求急救队员､消防员､警察等职业能使用自动式体外除颤器。
　　在英国，政府在1999年制定了在大型购物商场､机场､火车站､娱乐场所提供安置AED的政策，以促进公共除颤规划的实行。英国心脏病协会积极支持公共除颤计划的开展，为普及公民公共除颤计划提供了众多的除颤器进行训练。
　　AED的出现及公共除颤行动的开展(PAD)确实挽救了成千上万人的生命。有研究报道，实施公众除颤(PAD)计划后，由室颤和无脉性室速导致的心脏骤停患者的存活率可达到49%，这是以往救治存活率的2倍。
　　目前我国仅在北京机场､部分大城市国际会议中心等场所放置了少量AED，并且公民急救意识及素质普遍较低。试验表明，以每年心脏骤停发生率为0.5‰-1‰估算，如果我国广泛推广PAD项目，较之目前情况，每年将能多挽救13000-26000个患者生命。

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