新冠肺炎疫情防控健康摸排表
发布时间:2020-09-08 来源: 入党申请 点击： 
新冠肺炎疫情防控健康摸排表
姓名：
身份证号：
联系电话：
近 14 天有无到境外旅居史
?无
?有：国家，交通方式 近 14 天有无境外归国人员密切接触史
?无
?有：国家 近 14 天有无湖北/武汉旅居史 ?无
?有：城市，交通方式 近 14 天有无北京旅居史 ?无
?有：城市，交通方式 近 14 天有无除湖北/武汉以外的省外旅居史 ?无
?有：城市，交通方式 近 14 天有无接触新冠肺炎确诊病例 ?无
?有：接触地点，可能接触方式 近 14 天有无接触新冠肺炎无症状感染者 ?无
?有：接触地点，可能接触方式 近 14 天有无接触新冠肺炎疑似病例 ?无
?有：接触地点，可能接触方式 近 7 天核酸检测结果 ?未做 ?阴性 ?阳性 近 14 天有无以下临床表现：?无
?有 如有，?发热（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?气促，?胸闷，?头痛，?恶心，?呕吐，?腹泻，其他症状：
健康电子码颜色 ?绿
?黄 ?红 本人承诺以上内容完全属实并会自觉遵守本次招聘活动规定，如有违反或隐瞒虚假情况，自愿承担相应全部责任，接受单位、街道及各级政府部门的防疫防控处置措施。
签名：
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