健康状况信息登记表

　健康状况信息登记表

　年 月 日

　姓名

　身 份 证/ 护照号

　 联系方式

　在沪居住（暂住）地址

　 是否自湖北省出发（□是□否）

　，

　如是，填写离开日期：

　□湖北省武汉市

　 □湖北省除武汉市

　□火车车次

　 □飞机航班

　 □汽车班次及车牌

　 □自驾车牌

　沿途是否经停（□是□否）

　，

　如是，停留地点：

　□湖北武汉 □湖北省除武汉外：

　 □除湖北省：

　 同 行 人员 姓 名和 联 系方式

　体温

　目前健康状况：

　□咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸闷 其他

　 □无上述异常症状

　本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的

　一切后果及法律责任。

　填报人：

　 填报日期：

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