广东湛江市城乡居民基本医疗保险政策解读 湛江市城乡居民基本医疗保险

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一、城乡居民医保主要政策解读
（一）参保缴费
主持人：2016年度我市城乡居民医保政策有了新的调整，不少参保人对新年度的参保缴费政策特别关心，请给我们解读一下？
（1）参保缴费标准：2016年，城乡居民医保个人缴费标准为每人每年120元，同时取消一档和二档的划分。
（2）参保缴费时间：2015年10月1日—12月31日。
（3）参保对象：城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市户籍居民。
（4）参保手续办理：委托银行代缴费的居民首次参保，持户口簿和银行存折到户籍所在地的街道办理参保登记手续。已参保家庭如有人员、银行账号、手机号码等变更的，须在参保缴费时间内，到户籍所在地街道办理变更手续。参保家庭没有在参保缴费时间内办理变更手续的，则仍按原确认的参保资料继续缴费参保，如因银行余额不足造成未能缴费参保，将不能享受参保年度的医疗保险待遇。参保居民在参保缴费时间结束前（约每年的12月底）至银行扣费成功（约次年3月底），要在其参保缴费的银行存折上存入足够金额，确保参保缴费成功。通过现金缴费参保的居民，由村（居）委会集中按户统一办理参保缴费手续，并开具缴费收据。
五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老人，个人不用缴费，由政府按照当年的征缴标准帮助缴费。
主持人：我市城乡居民参保人想知道自己是否参保成功，如何查询缴费结果？如果扣费不成功的怎么办？
（1）查询缴费结果方式：①通过移动电话短信。如果您在办理参保时已提供手机号码，社保局会通过信息平台免费发送短信，告知代收情况，包括参保人数、代收金额，是否成功等；如不成功的，会告知不成功的原因。②通过打印存折查询。社保局一般在缴费期的月底送资料给银行代收，银行会在下个月初扣费，您可以在下个月中旬去银行打印存折。代收成功的，存折的摘要栏中会有“医保批量”或“医保扣款”等字样。③通过经办点电话查询。④直接到经办点查询。 主持人：往年，有些参保人在需要住院时才发现自己没有参保成功，于是急忙来到社保局申请补缴，那么有哪些居民可以申请补缴城乡居民医保呢？如何补缴？
答：参保人超过本年度规定的缴费期限，而银行代扣缴费没有成功时，如果是由于具体经办工作失误造成银行扣款缴费不成功的，可以办理补充扣款缴费手续，另外还有部分特殊人群也是允许中途参保的，主要是：已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保；另外不能随母亲享受待遇的本地户籍新生婴儿在出生三个月内参加城乡居民医保，可享受其出生到参保前医保待遇；部分原来享受财政缴费的困难群体，因中途停止享受特殊群体待遇，需要个人参保的也可以申请中途参保。申请补缴流程：首先参保人向乡镇（街道）医保办提交书面申请进行初审，然后到参保所属区城乡医保办进行审核打印补缴证明，再到银行进行费用补缴，最后带好以上材料到社保经办机构进行销账就可以了。
（二）享受待遇
主持人：我市参加城乡居民医保的参保人有600多万，大家最关心的是参保了能享受哪些待遇？请给大家讲讲。
答：我市城乡居民医保参保人享受的待遇有：
1.普通门诊待遇
（1）社保经办机构每年向参保居民社会保障卡划入20元，主要用于村（居）级卫生站门诊消费，方便参保居民在基层卫生机构看病就医，刷卡消费，即时结算，用完为止。社会保障卡内结余资金可结转次年门诊使用。
（2）参保人在参保所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度报销限额300元。
（3）因病情需要，由参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）转往上一级医院门诊诊治的，所发生的医疗费用，回参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）报销，起付线50元，报销比例50%。
2.特殊门诊待遇
我市基本医疗保险除住院能够报销外，考虑到一些慢性病、常见病的参保患者，无需住院，但需要长期门诊治疗，为能解决这部分患者门诊医疗费用负担问题，我市设立了门诊特定病种待遇。
包括高血压病（Ⅱ期）；冠心病；慢性心功能不全Ⅱ级以上；肝硬化（失代偿期）；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；类风湿关节炎；糖尿病；恶性肿瘤(放、化疗)；珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症；系统性红斑狼疮；精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、燥狂症等重性精神疾病；白内障（门诊手术）；动物咬伤（接种狂犬疫苗）；肺结核；帕金森氏综合症；甲状腺机能亢进（放射性治疗）；泌尿系结石（体外碎石术）等23个病种。
3.住院医保待遇
按医院的类别确定待遇，具体如下：
注：（1）五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人住院，免起付线，增加10%的支付比例；农村70岁以上老人在乡镇卫生院和一类医院住院增加5%的支付比例，在二类和三类医院住院增加10%的支付比例。（2）2016年参保人在三类医院住院支付比例将提高到55%；基本医疗保险年度最高支付限额将提高到20万元，现在征求意见中。
4.大病保险待遇
在基本医疗保险的基础上，参保居民还可享受大病保险待遇，具体待遇如下表所示：
5.儿童重大疾病保障
将0-14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，民政城乡医疗
（三）如何申请特定门诊，特门家属代领药
主持人：特定门诊如何申请呢？对已享受门诊特定病种待遇的参保患者因行动不便，无法到门诊拿药治疗的，该怎么办？
答:1. 参保人填好《湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》，携带本人近两年住院病历资料到本市二类以上定点医院办理门诊特定病种审定手续。由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核其申请资料，提出鉴定意见。符合享受门诊特定病种条件的，医院加盖医保科公章签署意见并盖医院公章确认，然后向参保所在地社保经办机构申请。每年5月、11月申请两次，符合条件的7月1日或来年元月1日起享受待遇。
2.为方便已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人于门诊就医，参保人本人或家属提交申请，经家访获得通过后，可由家属代领药。70岁以上的老人可无需家访，直接审批。
（四）社会保障卡
主持人：社会保障卡有什么功能？如何办理社会保障卡，如何激活？社会保障卡在使用过程中遇到问题，应该到哪些部门咨询了解？
答：1、按照国家、省的规划，社保卡的应用有：在医院挂号、住院、结算；在定点医疗机构、定点药店购药；社保相关待遇发放；同时可作为普通银联借记卡使用，具有现金存款、转账、消费、理财等金融功能，适用于国内所有贴有银联标识的ATM机或POS机。
2、需提供第二代身份证件、电子照片。年龄不满16周岁的申请人，需提供户口簿。具有第二代身份证的本地户籍居民办理社保卡时不需提供相片；没有第二代身份证的，可到签约相馆（与市社保卡相片采集系统对接的相馆）照相，凭照相回执申请办理；个人也可以按市人社局门户网站公布社保卡的相片技术标准，自行拍摄并提供相片电子文件。目前，只有极少数人还没领到社保卡，请尽快到人社局一楼服务窗口，或银行网点查询。
3.我在这里要强调一下社保卡的激活问题，
社保卡必须激活才能生效和使用。由持卡人本人带上身份证、社保卡到社保卡对应的合作银行网点办理激活，并设置账户密码。激活后，参保职工或居民医保个人账户待遇方可划入社保卡。未激活前，参保职工医保个人账户待遇继续划拨到旧医保IC卡。激活后原医保IC卡可以继续使用至余额用完为止。参保居民每年20元的个人账户不能划拨.据统计，市区居民医保尚有几万张的持卡人未激活社保卡，导致每年20元的个人账户无法划拨，同时也会影响到参保人享受门诊、住院待遇。2016年居民医保个人账户定于2016年元月划拨，最近有很多参保人电话咨询、投诉该问题，我在这里强调一下，明年1月到账，前提是你必须缴费，社保卡已激活。
4、在办理或使用过程中有疑问的，可拨打湛江市社保卡服务热线电话12333咨询，也可以到各级人社部门、社保经办机构、合作银行任一网点咨询或投诉。同时持卡人应提防有关社保卡的短信、电话诈骗，若收到类似提供社保卡使用出现问题的咋骗信息、电话，请尽快和人社部门联系处理。
社会保障卡已成为参保人享受医保待遇的重要凭证，今年2月4日起，社保局不再办理城镇职工基本医疗手册，职工参保人住院时与城乡居民参保人一样凭社会保障卡办理住院登记，没有社会保障卡的，可以暂时凭身份证办理住院登记，以后会逐步过渡到只凭社会保障卡办理住院登记，所以尚未领到社保卡的参保人通过刚才介绍的办法，尽快领取社保卡。
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