[医改抉择]医改最新消息2018年

　　2007年元旦，国家卫生部部长高强透露：今年将积极研究制订医药卫生体制改革方案，从创新体制机制入手，加大政府投入，严格执业监管，维护公益性质，减轻群众负担。此外，有关方面透露，如果不出意外，医改大方案今年底或明年初即可出台。
　　近来，卫生部频频出台文件，调整医疗政策，尤其是前不久卫生部“政府主导”医改模式的出台，意欲为多年来的医改路径之争划上一个句号；然而，卫生部的这一定调，并未止息多年来的争论。
　　学术界不少有识之士在积极探讨：在政府主导模式和市场主导模式之外，是否有第三条道路可循？
　　
　　中国模式下的医改方案
　　
　　在1月8日召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长、医改协调小组组长高强指出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度――包括基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度等。据称，高强的报告当是正在酝酿中的新医改方案的草本。
　　对此，《第一财经日报》认为，在社会各界对医改方向长达一年半的争论之后，高强此次描绘出的基本图景并不出人意料。梳理这四项基本制度的主要内容，不难发现，其中体现出的原则正是政府主导、强调公益性以及高度重视民生问题。这些原则与精神，清晰地表明未来医改方案将是鲜明的“中国模式”。
　　之所以说高强的这个报告并不出人意料，是因为医疗改革主基调的确定，已经在2006年基本完成。
　　2006年10月，中共中央政治局曾专门进行以医疗卫生体制改革为内容的集体学习。在这次学习会上，胡锦涛总书记强调要深化医疗卫生体制改革，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标”。
　　接着，在11月23日，高强在《人民日报》发表题为“努力保证人人公平，享有基本卫生保健”的文章，分析了当前医疗卫生领域的诸多矛盾和问题，并且明确提出，解决这些矛盾和问题，要以加强基本卫生保健服务为首要目标，同时还要坚持医疗卫生服务、医疗保险制度、医药购销制度同步改革。
　　当然，在2006年，人们看到和听到的更多是方向与态度，缺少具体实际的改革文本。而高强部长此次提出要着力建设的“四项基本制度”，框架更为明确，内容更为翔实。这一次，卫生部更为系统化地阐述了未来医疗体制改革的主体方向与落脚点，恰也说明，虽然对于医疗改革的制度框架和具体操作仍然存在一些争议，但是大体目标至少在决策层已经达成共识。而这份共识，将是医疗体制改革“中国模式”最宝贵的起点。
　　在2005年7月有关是否“医改基本不成功”的争论开始之后，中国医改的模式探讨就一直不曾停歇。有关借鉴“英国模式”、“瑞典模式”或“德国模式”等的争鸣，不时见诸媒体。不过，卫生部曾专门就此表态，称要探索建立适合中国国情的医疗卫生体制，而不简单照搬其他国家的模式。
　　应该说，高强此次提出的“四项基本制度”，以事实为上述表态做了证明。正是充分考虑到中国人口众多、城乡差别很大以及中国财力的限制，中国的医疗改革才定位于“全民基本卫生保健”――“全民”突出了覆盖之广，“基本”则折射出政府提供的公共卫生产品的一定程度。这样的定位，是与国情相吻合的。
　　正如高强对基本卫生保健制度的解释所说，该制度是由政府组织，向全体居民免费提供基本医疗服务和按成本收费的健康保障制度。同时，多层次的医疗保障制度与基本卫生保健制度衔接，构成一个比较完整的健康保障体系。在此之外，通过改革形成国家基本药物制度，以及公立医院管理制度。这四个制度之间，逻辑上互有联系，政策上互为配合。如此，“中国模式”的雏形已然形成。
　　在这个雏形的基础上，未来医疗体制改革更合理更完善的方案当可期待。2006年10月，卫生部曾就有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。这些课题，涵盖了中国医疗体制改革最敏感也最核心的领域。比如，课题之一“国民基本卫生服务筹资研究”，就涉及到人们最为关注的财政投入等问题。每个类似的子课题的研究成果，将为丰富完善医改方案起到相当大的作用。同时，学术界的一些有识之士，长期以来热情为医改献计献策。他们的智慧，为医改方案的完善帮助不少。
　　当然，在肯定医改“中国模式”雏形的同时，我们也应该清醒看到，落实医改目标远比形成制度框架难度更大。比如，位列“四项基本制度”之首的基本卫生保健制度，其本质在于加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制等。而现实情况表明，上述几项工作，在具体执行中困难重重。如社区卫生体系建设，事实上在2006年初就加大了启动力度，但是效果远不尽如人意。
　　在过去的2006年，尽管医改方向已经基本理清，但是民众“看病难”、“看病贵”的问题没有太大的改观，医药系统也出现了不少腐败现象，诸如“齐二药事件”之类的悲剧并不鲜见。
　　目前，新一轮的医改方案即将出台，2007年将是中国医疗卫生改革的关键一年。然而，鉴于之前百姓已经承受了“医改基本不成功”所导致的看病贵、看病难等后果，因此，新一轮医疗改革必须明晰“责任担当”；如果改革成功固然皆大欢喜，但改革倘若失败，则就不应该再单纯由广大百姓为之买单，更不能雪上加霜，把百姓推向更加困窘的境地，而必须警惕利益集团对改革的干扰，明确让失职渎职者为之承担责任。
　　新组成的医疗体制改革协调小组涉及国家11个有关部委。众多部委的合力推动，固然能够形成强大合力而使医改加快推进，但这也同时使得医改的责任有可能被分解，有可能陷入部门利益之争，使医改的“责任担当”不够明晰，增大新一轮医改失败的风险，必须着力防范。
　　2007年，在医改目标更为清晰、方案愈加完善的条件下，落实医改目标将成为更加切实而艰巨的任务。
　　
　　 中国医改的第三条道路
　　
　　在蔡宝医生的诊所里，病人花不到10块钱就能进行全面体检并得到一定治疗。
　　他的大部分病人都是打工仔，他们没有基本的医疗保障和在城市大医院就诊的医疗卡。
　　现年67岁的蔡医生原是一家工厂的厂医，他说：“中国医疗制度改革正在迅速发展，但与这种发展相伴随的是医疗费用的猛增和基本医疗保障水平的下降。”
　　一位已经等了5个小时的老人说：“没有这个诊所，我就没法看病。现在老百姓看不起病，医院太贵了。”
　　这也许是中国进行改革面临的最大挑战之一：在世界人口最多的国家，提供人们能够承受的医疗服务。也正因此，其改革道路更为引人关注。
　　 社会主导模式：医改第三条道路
　　医疗费用猛涨，缺乏财政监督和医药部门的腐败现象，使政府在医疗制度改革的道路上步履艰难。
　　大部分问题源于中国目前的经济体制。中国的医疗制度和其它很多领域一样正设法从国家计划向市场经济转轨。
　　政府公布的统计数字显示，中国医疗费用在过去几年猛增，近年占到总消费额的约25%；处方药的费用迅速上升并占到2001年门诊医疗费用的一半以上。
　　自20世纪40年代末以来，中国在医疗制度建议方面取得了巨大进步，这是没有人能够否认的。但是经过20多年的经济改革后，失业率的上升、广大农村人口的收入低已经使政府的改革受到束缚。
　　最近几年，北京、上海等大城市吸纳了数以百万计的打工者，他们没有医疗保险或任何其它福利。依靠国家医疗保障的中国老年人也深受基本社会福利和医疗保障开支削减的痛苦。北京估计，尽管采取了很多旨在弥补经费不足的措施后，所需的养老金和医疗卫生基金仍然有7万亿到9万亿的差额。
　　北京一直在考虑改革国家负担的医疗制度，采取一系列大胆计划，旨在削减医疗支出，从而把政府提供医疗的责任转向私营部门，迫使公司承担以前由国家承担的责任。
　　上海在过去两年已经成为医疗改革的试点，改革已经触及到一个复杂的腐败网络深处。
　　上海卫生部门的官员认识到，如果不首先改革医院，铲除医药界的腐败现象，医疗财政制度就难以改革。
　　有关调查发现，有些医生给患者开出一些不必要和价格较高的药品以便从药厂收取回扣，一些医院甚至在当地报纸上刊登一些误导患者的广告。
　　上海卫生部门的官员提出一系列改革计划，包括在现有国有医疗体系之外建立上海的首家私营医院。根据他们的计划，一些非营利医院将享受免税和政府补贴等待遇以维持运营，而一些营利性质的医院将享有制定价格的自主权。
　　但是分析家们认为，如果中国政府找不到足以支持医疗改革的经费来源，对医疗制度进行彻底改革的计划就是一句空话。
　　前面提到的蔡医生认为：“政府努力的重点是让每个人都享有医疗服务。如果政府再不重视这一点，后果将更加严重。没钱看病对某些人来说是个经济问题，但对其他人来说，可能就是生死问题。”
　　近来，媒体上关于医改模式的争论此起彼伏。有的媒体称，卫生部比较青睐“英国模式”；有的媒体称，劳动和社会保障部倾向“德国模式”；还有的媒体称，“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合”。关于医改新方案“引起争执”、“陷于难产”的猜测也时有耳闻。
　　针对这些报道，卫生部新闻发言人指出：由11个部委组成的医疗体制改革协调小组刚刚成立，尚处于调研阶段，根本没有出台医改方案，也不存在“模式之争”。所谓“模式之争”，其实是个伪命题，希望媒体不要盲目参与。
　　复旦大学经济学院教授、著名学者蔡江南认为，中国医改应走除政府主导和市场主导之外的第三条道路，即社会主导模式。
　　
　　政府与市场之争：孰是孰非
　　
　　在蔡江南的眼里，一切似乎是那样黑白分明：改革前，政府主导的医疗卫生体制让中国赢得了发展中国家楷模的荣誉；改革后，市场化倾向严重的体制，则几乎成了人人喊打的过街老鼠。今后的改革往哪走，难道还用争论？毫不奇怪，“政府主导基本定型，医改大方向之争终结”；“英国模式”成为我国医改的首选目标。
　　常常以世界领袖自居的美国，几十年来也不断在强调政府控制与突出市场力量之间摇来摆去，既没有形成一种共识，也没有从根本上解决全民医保和控制费用的大问题。成千上万的专家学者，专注于对庞大机器上的某个小零件进行微调。即使哪位雄心勃勃的领导人，想要动大手术，强大的既得利益集团也会首先向他开刀。
　　医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常常容易顾此失彼。各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最佳模式。然而，是否存在一种相对理想的模式或状态，能够兼顾各种目标，取得相对最佳的投入产出效益？
　　蔡江南说，有犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解。医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端。医疗服务完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端。从这两个坐标上选取任何一点，便可组成一种医疗卫生体制。如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观的形象、比较各种不同体制的分析工具。
　　医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式。医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险(包括个人、企业和政府在内)和政府保险。这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构。资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群面越广，筹资的公平性便越高。因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高。
　　医疗卫生的生产方式也可以简单分为营利性、非营利性和公立医疗机构。这些不同性质的机构，可以以不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构。从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗服务的生产效率和服务质量也便越高。
　　“英国模式”代表了一个极端：从筹资结构看，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，个人直接支付部分只占9%。从所有制结构看，公立医院占到90%。这种模式的筹资公平性高，但医疗服务的效率偏低，服务质量和病人的满意度偏低。“印度模式”代表了另一个极端，即78%的卫生总费用由病人直接支付，而私人医疗结构占了大多数。显然，其筹资公平性极低；尽管医疗服务效率高，但只有少数人才能享受。
　　在发达国家中，“美国模式”代表了不同于“英国模式”的另一个极端。但从世界范围看，“美国模式”却居中。从其筹资结构看，尽管政府财政支付的医疗费用占31%，社会保险占14%，各种私人医疗保险支付的费用占41%，由病人直接支付的医疗费只占14%。尽管其筹资公平性低于英国，但却远高于印度。尽管美国的公立医院只占23%，但非营利性医院高达61%，而营利性医院只占16%，因而其医疗市场的竞争性远高于英国。
　　以德国为代表的许多发达国家的医疗卫生体制，居于发达国家的中间状态。尽管政府直接支付的医疗费只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，私人医疗保险和个人直接支付部分分别只占11%和10%。从医院的组织结构看，公立医院和非营利性医院分别各占42%，营利性医院只占18%。与“英国模式”和“美国模式”相比，“德国模式”更好地兼顾了筹资公平性和医疗服务效率。
　　从世界各国医疗卫生体制改革的经验来看，兼顾筹资公平和医疗服务效率代表了一种发展趋势。英国的医改，引入更多竞争性因素，提高医疗服务效率和质量。美国的医改，旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高服务质量。德国的医改，突出筹资公平性，增加不同保险基金之间的风险分担。尽管还没有哪个国家的医疗卫生体制已达到尽善尽美，尽管由于各种因素的不断变化，也许永远也不会达到完美境界，但是相对理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
　　
　　 瞻前顾后：我们应向何处去
　　
　　经济改革以前，我国的医疗卫生体制，无论从筹资方式还是生产方式来看，都是政府高度集中模式的代表。医疗卫生的平均化与当时整个经济的平均分配相吻合，而医疗服务的效率问题尚不突出。在蔡江南看来，当时我们身在庐山中，只是外国人为我们拍手叫好。而今思苦忆甜，许多人开始为我们的昨天拍手叫好。
　　经济改革近30年后的今天，政府直接支付的医疗费用只占17%，而病人的直接支付部分却高达54%。我国目前的医疗生产方式，有一种让人雾里看花的感觉，存在着表里不一的两重性。从形式上看，约有75%的医院仍属国家所有，而从收入来源看，只有10%来自政府，90%却要靠市场创收。因此，目前的医疗机构从经济动机和行为来看，与一般企业并无两样。然而，医疗卫生的特殊性，以及我国医疗产业组织的独特性(即医院、医生、卖药和化验检查合为一体)，使得医疗机构掌握的创收利器远比其他企业更为精良，对没有医疗保险保护的病人具有更大的“杀伤力”。
　　不可否认，我国目前的医疗服务生产和市场组织，离健全的市场机制还相距甚远。但在筹资的公平性、医疗机构的收入来源和创收动力方面，我国目前的体制，在市场化的方向上却比“美国模式”走得更远。对我国目前体制判断的分歧，即一方认为市场化过头，另一方认为离市场化相距遥远，往往是由于摸住了大象身体的不同部分。
　　如果我们只能在今天与昨天两种体制之间选择，除了某些既得利益者外，大多数人显然会投昨天的票。然而，放眼世界，除了我们的昨天和今天，还有第三条或更多条道路。我们应当避免意识形态化，避免将问题简单化成非此即彼的选择，避免模糊不清的抽象概念之争。我们需要首先对选择的根本目标达成共识，然后让大家了解多种可能的选择和利弊，最后再来作出选择。只有这样，才能避免少走弯路，才能对得起老百姓。
　　至少有这样三个因素已经发生了巨大变化，使得我们在选择昨天的模式时，需要三思而行。首先，人们对医疗卫生的需求发生了根本变化。从解放初到改革前，经济发展水平低下，收入分配平均化，人们首先需要解决的是生存和温饱，公共卫生、疾病预防、控制流行病才是当务之急。而今天，多数人已经解决了温饱和生存问题，人均寿命有了显著提高，延年益寿和提高生命质量变得日益重要。而寿命延长带来的慢性病、生活水平提高带来的“富贵病”，已成为日益突出的问题。收入水平和财富占有的分化，也使得人们对医疗服务的需求更加多元化。
　　其次，医疗卫生的科技水平发生了巨大变化，人类能够控制、治疗和治愈的疾病有了重大突破。许多几十年或十几年前的不治之症，现在变成了可治之症或可控之症。今天的医疗服务已成为高技术的领地。科学技术的飞速发展，使得今天可以提供的医疗服务范围大大拓宽。世界经济一体化的发展，也使得新技术成果的传播速度大大加快。
　　最后，医疗卫生对社会经济发展和国际竞争力的影响正在发生着重大变化。诺贝尔经济学奖获得者、美国芝加哥大学教授佛杰尔认为，正如电气化在上个世纪初推动了经济增长那样，通过新技术、高技术产品和技术人才的进入，医疗卫生将成为本世纪经济增长的火车头。医疗费用在国民经济中绝对和相对地不断增长，是一个世界性的普遍现象。而推动这种增长的最基本动力，来自于人们对健康长寿的永无止境的需求。与对其他任何产品和服务的需求不同，人们对健康长寿和医疗卫生的需求不受边际效用递减规律的支配。
　　所有这些发展和变化，使得医疗卫生的非公共产品部分越来越壮大。因此，片面地将整个医疗卫生夸大为公共产品，以此来支持政府主导模式，则显得越来越力不从心。只有在医疗需求非常单一、可供选择的医疗服务非常有限、医疗技术创新相对不重要的前提下，政府主导的高度集中型体制才会成为一种最优选择。退一步说，今天的“英国模式”需要有强大的经济实力和政府财力来支撑，而我国目前已无力以昨天的体制来支撑今天的医疗卫生需求和供给水平。
　　
　　 第三条道路：兼顾公平和效率
　　
　　鉴于医疗卫生对人们福利的特殊重要性，蔡江南表示，我们既不能选择政府主导模式，也不应选择类同于一般产品服务的市场主导模式，剩下的只有第三条道路。为了更好地兼顾公平与效率，我们主张采用社会主导模式，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率。社会主导模式在筹资和生产这两个支柱上，具体表现为中间大两头小的橄榄型结构：即大社会、小政府和小个人。
　　在医疗卫生的筹资方式上，应使政府直接支付的医疗费用提高到30%左右，个人直接支付部分降低到20%左右，而各种形式的医疗保险占到50%左右。这种橄榄型筹资结构既能有效地降低病人直接承担的经济风险，提高筹资的公平性，又能调动社会各方面的财力。
　　在医疗卫生的生产方式上，应大力发展非营利性医疗机构，使其占到60%左右的份额，而公立医院和营利性医院则各占20%左右。尽管我国非营利性机构的制度建设需要迎头赶上，但我们的事业单位制度，我们现有的许多医院，离非营利机构并不遥远。这种橄榄型生产结构，既注重创新、效率和服务质量，又不让私人营利成为医疗卫生的主宰。
　　在社会主导模式中，政府的作用不仅没有减轻，反而更具有挑战性。在我国大政府，小社会的环境下，在中间社会力量的培育上，政府的领导作用尤为重要。政府面临的挑战是，既要发挥积极的领导作用，又要避免角色越位。一方面，鉴于我国的大政府、强政府传统，医改的第三条道路难以一蹴而成；另一方面，鉴于中国传统文化的中庸之道精神，医改的第三条道路又并非遥不可及。
　　蔡江南表示，社会主导模式的核心在于兼顾公平和效率，这与今天大力提倡的和谐社会，有着配合默契的异曲同工之妙。
　　
　　医改需突破四大关键
　　
　　有关专家正式对医改课题进行深入研究，国家准备出台新的医改政策，这是好消息。但是，知名观察人士刘晓林对许多公民采访调查后发现，“很多人都担心这次新医改仍然会对一些关键问题考虑不到位，或者上面有了好政策，下面操作过程中仍然走样”，就像当年说医改多么成功，几年后发现“从总体上讲，改革是不成功的”，老百姓害怕医改再有反复。
　　为了新的医改不再走弯路，或者少走弯路，刘晓林结合广大老百姓的强烈呼声和有识之士的观点，在新的医改前向有关方面提个醒，希望注意一些焦点问题。
　　刘晓林认为，医改要成功，必须重点解决两方面的问题。一是对医改的目标定位问题，即我们要什么样的医疗目标？改革出发点究竟是什么？终极目的是什么？检验一项改革的标准又是什么？二是关于操作层面上的问题。
　　医改的目标定位，胡锦涛总书记已经说得很清楚了：人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高。
　　其实，医改的目标和手段等一直是人们争论不休的焦点问题。如果不解决这些问题，医改就不可能真正成功。
　　焦点1、医改是否应该在“以人为本”的思路下使人人享有基本卫生保健服务，把公共医疗卫生的公益性质最大化，把医院设置为公益服务机构，而不是赚钱企业？
　　对这个问题一直争论不休，主要是投入和利益方面的考虑较多。而刘晓林觉得，应该把医院设置为公益性或者是大半公益性服务机构，而不是赚钱企业！这个思路来源于真正“以人为本”的理念。
　　对于一个国家来说，所有的人，无论他是什么身份、年龄、职业、性别、收入状况，只要他患了病，只要他进了医院求诊，就是一个理应受到一视同仁平等待遇的人，而不要以身份、职业、年龄等的差别做区别对待。医院首先应该以救死扶伤的人道主义精神去善待病人。让患者享受到卫生保健服务，而且应该是公益性或者大半公益的。
　　医疗卫生体制的改革是为了实现“人人享有卫生保健服务”的政策目标，如果这一点能够确立起来，那么，政府的理念与眼光、财政与资源、体制与程序、手段与措施、评估与激励等等就必须有一系列转变，甚至是180°的转弯。这样，建立公益性或者大半公益的医疗体系就并不是不可能的。
　　这里，就自然而然涉及到医疗的目的和手段的问题。更多人会考虑公益免费或者大半公益，国家是否能承担得起，如何才能承担得起的问题。这些，会在接下去的问题里进一步深入探讨。
　　焦点2、如果让病人享受到公益卫生保健服务，那么能建立起这种医疗卫生的组织方式吗？钱从哪里来？国家能负担得起吗？
　　回答是肯定的。只要国家把医院定位为公益服务机构而不是赚钱企业，医改的目标是使人人享有基本卫生保健服务，就完全可以做到这一点。
　　结合复旦大学经济学院教授蔡江南等专家的意见，刘晓林认为，中国当前的医疗体制的组织方式和融资方式存在很多问题，形成了一个既带有国有企业行政管理方式但又过度市场化的医疗卫生体制。这种体制给处于弱势方的病人带来了极大的不利影响，这集中表现在看病贵看病难等一系列问题上。
　　我们要构建一个让病人全享受到公益卫生保健服务的体系，完全可以建立一个政府和社会、个人共同参与的组织方式以及新融资体系。新体制的融资结构主要由三种类型的医疗保险计划组成：一是完全由政府财政支持的医疗救助计划；二是政府领导和参与、从社会集资的全民医疗保险计划；三是个人支付的私人医疗保险计划。
　　事实上，世界上有许多市场经济制度与公费医疗制度并行不悖、和平共处的国家。其实，除美国等少数国家外，大部分发达的市场经济国家都把卫生医疗看做是公共产品，由政府公款支付其主要费用。而且，这些国家中的大多数，政府都不打算对公共医疗制度实行完全的私有化和市场化改造。
　　即使对以上这些国家的公民来说，所谓的“公费医疗”亦非“免费午餐”，其费用其实早已由政府提前在比例颇高的入息税中预支了。
　　有人担心一旦给大部分国民提供公益性或者大半公益的医疗服务，那么病人就会胡乱花费，挥霍公共资源。对此，刘晓林不以为然。理由是：第一，没有病的人也不可能随意到医院去“消费”，所以从就诊的人数比例上来说，不会构成不成比例的医疗负担；第二，因为病人的消费并不与医生、医院的效益直接挂钩，医生就会自觉在检查、药费上把好关；第三，就算放开消费，每个人的消耗毕竟也是有限的；第四，为了减少疾病，国家可以从抓预防开始着手减少医药开支；第五，个人要从中负担一部分，这也会制约病人的消费。
　　焦点3、政府主导和市场补充不能兼容吗？
　　市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。
　　而政府主导型呢？在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。这种模式的结果是：看病便宜，普及面广，政府投入也较少。
　　现在有一种观点，要么一味强调政府投入，而反对市场化，要么一味强调市场化，而忽略政府主导。
　　而刘晓林认为，要较好地解决中国的医疗问题，必须政府主导和市场补充有机兼容。实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合。以政府和集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来世界各国在医疗卫生体制改革中，都根据本国的特点，力图充分利用这两种体制的长处，并使其有机结合起来，从而形成各具特色但又反映共同规律的医疗卫生体制。
　　我们的观点是，医疗制度不能产业化。国家从税收中收了人民看病的钱了，为什么还要人民自己花钱去看病？市场不能解决看病难和看病贵的问题，政府的责任不能丢。相反，越是市场化，政府的责任越要加强，投入越要增加。
　　市场化并非中国医改方向，“市场主导型”的美国模式不适用于中国，中国应建立以“政府为主导，市场作补充”、具有社会主义市场经济特色的医疗模式。
　　在医疗这个市场上，由于医疗公共资源关系民生，因此绝不能全盘市场化。但同样，也绝不能全部由政府包办，世界上也没有哪个政府有包办百姓医疗的能力。因此，理想的体制应该是政府主导和市场化完美结合。
　　焦点4、公益与营利分离、管办分离、医药分离能解决看病难看病贵的问题吗？
　　目前我国医改存在三个深层次的问题，即医疗机构的公益性和营利性不分、医药不分、管办不分。
　　第一是“公益性和营利性医疗机构不分”。一个严重的问题是，中国性质上是“公益性”的医院，却“95%以上都变成了营利性的商业运作模式”。在国家明确将医疗机构分为“营利性”与“非营利性”之后，部分民间“热钱”进入医疗服务市场，建立起一批规模较大的民营营利性医院。在这种市场化推动下，一些公立医院也表现出了强烈的逐利冲动，从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医的现象。有许多医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩，势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱，而不是治病。因此，能否把公益性和营利性医疗机构正确地分别对待，是新医改的一个焦点问题。
　　第二是“管办不分”。医疗卫生行业的“痼疾”，就是卫生行政主管部门职权不明晰。一些地方的卫生部门领导实际上还是国有医院的总院长，还在代表医院招标、采购，甚至维护某些既得的利益。由于管办不分、政企不分，运动员和裁判一起疯狂赚钱，可以权力寻租，那么出了问题又该由谁去监管医疗机构呢？
　　第三，当前我国医疗卫生行业中的普遍现象是“医药不分”。我国药品销售的主渠道不是零售药房，而是医院，80％的药品销售是通过医院发出的，而医院60％～80％的利润来源是依靠药品销售来支撑的，这直接为大处方等不良行为提供了土壤。医药不分、以药养医的现状造成了目前普遍存在的多开药、开贵药和拿回扣的不良现象，也直接导致了药价的居高不下。
　　
　　 刘晓林给出的医改“处方”
　　
　　医疗卫生体制改革，可谓“牵一发而动全身”。在人民日报“人民时评”上，白剑峰发表评论说，医改与百姓的生命和健康息息相关，因而医改方案的出台，必须要经过充分调研，慎之又慎。眼下，医改小组成立伊始，并没有出台任何“方案”，何来“争执”与“难产”？此时热议“模式之争”，既缺乏依据，也会误导人们的注意力，反而忽视对医改更重要问题的探寻。
　　医改是一道世界性难题。任何国家都没有一个完美无缺的方案。中国人口众多，国情特殊，解决中国的医疗保障问题，绝不能依赖外国的“药方”。英国模式也好，美国模式也好，我们都要借鉴其经验和教训，取其长，补其短，而不能照搬照抄，食“洋”不化。相信中国的医改不会效仿任何国家的模式，而会尽心创造符合国情的“中国模式”。
　　当然，对于公众对医改的关注和热情，我们要引导好、保护好。公众不仅是医改成果的享受者，也是医改风险的承担者。中国的医改走什么样的道路，本应尊重大多数人的意见，这是避免决策失误的一个重要方面。公众积极建言献策，充分表达自己的意见，这对医改是有建设性的。一个完善的医改方案，必须是多方公平参与、共同博弈的结果。如果没有公众的参与，即便有良好的愿望，也有可能偏离实际，那样，就会背离“为谁而改”的根本。因此，政府部门应顺乎民意，开通“绿色通道”，广泛倾听各方的声音。而在方案出台之前，也应向公众征询意见，以集中全民智慧，获得最佳解决方案。这样，才能避免公众盲从个别媒体，误入“模式之争”。
　　医改是关系国计民生的重大决策，急不得，也慢不得，必须稳中求进，看准了再走，最大限度地减少改革成本，降低改革风险，而不能盲目选择道路，走错了从头再来。因为，无论是老百姓，还是医疗事业本身，都经不起反复折腾。所以，当务之急是以科学发展观为指导，以求真务实的精神，扎扎实实搞调研，认认真真听民意。
　　当前，医改刚刚立题，从调研、论证到方案出台，尚需一个过程。人们希望社会能为医改创造一个宽松的舆论环境，多些建言，少些猜测，让那些真正事关医改新方案制度设计的关键问题，都能经过深入细致的研讨，保证医改建立在科学民主的基础上，并最终有效服务于公众的健康福祉。以下，为观察人士刘晓林为中国医疗改革开出的“处方”：
　　处方1、建立“人人享有基本卫生保健服务”的医疗卫生体制。
　　别忘了要建立“人人享有基本卫生保健服务”的医疗卫生体制改革的目标。
　　我们的基本思路是：政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助，简称“共建型”医疗卫生体制改革。
　　任何一个医疗卫生体制都由两个基本支柱构成，第一个支柱是生产组织和市场结构，第二个支柱是筹资结构。生产组织和市场结构的一个极端形式，是由政府直接主办医疗卫生机构，和相应的高度集中化的市场结构。
　　我们的医改新体制的基本思路，即是将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于达到公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于达到微观效率。
　　医疗卫生新体制应达到三个基本目标。宏观效率：在社会资源和经济条件允许的前提下，最大限度地满足人民对医疗卫生、身心健康和改善生命质量的需要，争取在健康指标上达到同等经济发展水平国家的最好水平；社会公平：分散重大疾病造成的经济风险，保护弱势人群，促进社会和谐和公平正义，避免和消除因病返贫和因病致贫；持续协调：注重医疗卫生体制的长期可持续性、活力和竞争力，与整个经济社会发展形成良性循环。
　　处方2、健全医疗卫生保障体系的相应承担者。
　　医疗卫生保障体系的相应承担者应当是：
　　第一，“公共卫生医疗”，这是广覆盖的、每个居民都可以享受的基本医疗卫生保障，由政府集中财政承担全部投资并委托管理。其主体由三部分构成：目前所有的社区医院、部分二级医院、部分三级医院。
　　所有的社区医院构成一个有效的前沿卫生网络系统，承担常见病防治、妇婴保健、传染病防控等；二级、三级医院大部分逐步退出，由社会来接手，但是政府依然要办好几家必须的二级、三级医院，比如每个地方一家综合性医院、几家专科性医院(如精神预防中心、妇婴保健院)等，与社区医院形成转诊机制，从而实现小病到社区医院、大病可转诊的体系。
　　第二，“公益性医疗”，由慈善机构来投资并运作，不以盈利为目的，尤其关注社会弱势群体的医疗卫生救助。
　　第三，“经营性医疗”，由社会资本以市场方式运作，满足基本医疗需求之外的那些个性化、特殊性的需求。对于这部分医院所产生的利润进行征税，并把税收返还到第一部分的公共卫生医疗事业中去。
　　而那些航运、邮电、铁路、防治等行业性医院，实属“重复建设”，应该改制，交由社会来承办。
　　要把医疗保障体系覆盖到广大农村。对此，专家认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。
　　处方3、用新经济政策去支持新体制。
　　新医改的关键在于“用什么经济政策去支持”，“归纳到一个问题，就是筹资机制”，也就是新体制的融资结构问题。
　　专家于宗河倾向此种观点：“还是要以政府为主导，动员全社会资源，拿出GDP的5%―6%就够了。”他设计了如下的解决思路：
　　第一，个人支付20%。于认为，为了防止“小病大治”等浪费，让老百姓承担20%也有一定道理，政府需要做好宣传和解释；
　　第二，政府在现在17%的基础上，逐步将比例提高到20%，而这个拨款不光来自中央政府，除了贫困地区外，各级政府都必须承担一定比例；
　　第三，随着医保面的拓宽和商业性医保的发展，医保在现在24%基础上，可将比例逐步提高到30%；
　　第四，剩下的30%分成两个部分，一部分是通过加强管理减少浪费（以前的测算是在卫生支出中将近20%是以乱开药、乱检查、“小病大治”等方式被浪费掉了）；另外10%则通过社会捐助、慈善事业等方式来筹集，也可引入民间资本兴办营利性医院，其赚钱的部分通过税收方式截取并转回公益性卫生事业部分。
　　处方4、“一个结合”：将市场配置资源与政府配置资源结合起来。
　　卫生资源分布不合理，病人流向不合理，是看病难、看病贵的一个重要原因。如何解决？
　　“一个结合”，就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，改变卫生资源在市场分配上存在的“重大城市轻小城市”、“重城市轻农村”、“重参保人群轻未参保人群”的问题。进一步放开医疗市场，但准入要严格，并实现医疗机构产权多元化，发展各种形式的医疗机构，满足不同人群的医疗需求。
　　―按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置。以往也提倡区域卫生规划，合理分布医疗资源，但是由于各地政府重视程度不够，区域卫生规划往往形同虚设。
　　―坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入。政府给了钱以后，还要看社区做得怎么样，讲绩效考评。
　　公立医院也要有定位，不能每家医院都要满足所有医疗服务。
　　处方5、“三个分离”：公益性医院和营利性医院分离、逐步实行医药分离和管办分离。
　　“三个分离”，一是指公益性医院与营利性医院的分离。公益性医院的一切运营成本由政府支付，主要面对低收入群体、贫困人群和特殊人群，提供基本医疗服务；营利性医院则主要面向对医疗服务有更高需求的高端客户。其次，医药分离，打破医药“合谋”，实行医药分离是最终的改革方向，但不能一蹴而就。第三，实行管办分离。
　　处方6、“三个联动”。
　　即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。
　　处方7、健全和完善法律，形成规则详细的运作秩序。
　　应该建立《医疗法》，对医院、医生、病人进行法律上的约束。一旦有纠纷可以随时随地投诉处理。
　　法律的健全和完善，以及规则详细的运作秩序，才能使私营医疗机构和国家公共福利医疗机构之间的协作一直保持良好状态，使国人能够享受精良的医疗服务。
　　处方8、设置方便的就诊程序，减少就诊麻烦。
　　刘晓林认为，应该设立私人医生，确定每个人自己的家庭医生，建立病人档案，社区设立药店，各大超级市场都设药品部，提供非处方的药物，配备持有执照的专业药剂师。
　　医院的设计和陈设要尽量人性化，有利于病人就医。通过许多护士的诊前认真而温和的友善温情服务，减少病人的等待时间。注册、引路或体检，一切琐碎的事都由护士来操作，医生只管最终的检查和诊断，这样可以充分保证医生的工作效率。
　　艰难排队是眼下医院对病人很不人道的一种折磨。刘晓林认为，新的医改必须考虑这个环节。具体解决办法应该从收费和买药的环节去突破。具体地说，为了体现医院的高效率，减少病人排队挂号缴费取药的环节，可以学习美国的方式。在美国的医院里不涉及交费和取药。绝大多数人都买医疗保险，10天或半个月后医院会将账单寄给你的保险公司，根据各人保额不同、账单金额高低，保险公司或者付清全部账单，或者只付一部分，其余的你自己负责。药则在医院外的药房凭医生处方购买，除了专营药店，各大商场也有药房，买药十分方便。而且，这些处方药的外包装上除了药名、服用方法，还贴有服药人的姓名、医生的姓名以及日期，非常详尽。
　　结合各种观点，刘晓林表达了如上医改想法，目的是“希望新医改能够让全中国的人民不再承受医疗的大山之重”。

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