江东亮：通过全民医疗保险制度来解决卫生不公平

　　我今天很高兴跟大家一起分享一下台湾的经验。中国台湾的经验就是一种选择，也是刚刚发言人谈到的一种方式。在中国台湾，保险起到了很大的作用。对于没有去过中国台湾的人来说，刚刚发言人已经指出了，实际上台湾是一个面积很小的地区。

　　台湾的历史大概有400年，在那之前，还没有台湾。这是一首关于台湾的诗，诗人是从中国大陆来到了中国台湾。他讲“台湾就像地狱一样”。可以说，在诗人的那个年代，台湾并不是一个好地方。但是，现在事情已经发生了变化，我们可以看一些数据。在这张图表上，大家可以看到1905年日本侵占台湾的时候当时的死亡率和出生率。这是1920年左右的死亡率，大概是35%左右。后来在以后的很多年中，一直到现在，一直在下降，现在还不到10%。婴儿的出生率在不断的提高。过去的100年中，台湾人的寿命增加了50年，（增加了很多），这也是一个巨大的成就。像日本、新加坡和中国大陆一样也出现了类似的情况。但是，预期寿命的增加和人民健康水平的增加，在不同地区是不一样的，也就是说出现了台湾岛内地区差别。

　　首先我们看一下台北、台东。从台北到台东大概需要40分钟时间，但是死亡率，就是根据年龄标准的死亡率，就从4%增加到8%，几乎翻了一倍。这是台湾民众健康水平的不平等。现在这种健康的不公正是不健康的情况，是不应该出现的，但是也是不能避免的。所以我们就是要实现平等。其中的一个方法就是实行全民医疗保险。我们是在70年代进行全民医疗保险。当时，人们觉得应该建更多的医院，培养更多的医务人员。所以我们出台了一些战略，支持全民医疗保险制度。

　　首先是要增加资源投入。一个是增加人力，一个是增加设备。大家可以看到，资源投入增长得非常快，整体的资源在1950年时2000人中有一位医生，而现在是600-700人中有一位医生。但是，这种增长也并不是平均分配的，尤其是对于农村地区来说，为了解决这种新的现象，我们就实施了一种地区化的医疗服务，也就是更好的、更有针对性的分配医疗资源，特别是医生。

　　我们实施了GPC的项目，是在十几年之前开始的。我们比较了一下这个项目实施之前和实施之后的情况。依据百分比医疗设施的分布情况，在实施之前，很少有人去医院看病。他们很多是去看西医，很多是在城外而不在城内求医。因为一些城镇的医院里没有太多的医生，所以他们就要到其他地方去看病。在设置这个项目之后，人们就在自己的城镇里面看病。这个比例增加了20%左右。所以如果有足够的医生到农村服务的话，农村的人就可以在当地就医了。

　　但是我们发现出现了另外一个问题，在实施GPC项目之后，有保险和没有保险的人群之间，他们使用医疗服务的鸿沟并没有消除。也就是说，你不仅要给人们提供更多的医生，而且要使人们能看得起病，需要通过筹资的方法解决这个问题。所以我们就开始实施了公民医疗保险。

　　我们按照地区来分配医疗资源，这还不够。全民医疗保险这种制度就应运而生了。全民医疗保险制度最早大概是在德国1883年开始的。日本是在1961年，加拿大是1971年，韩国是1989年，中国台湾地区是1995年，泰国是2001年。所以有很多国家和地区建立了这种保险制度。在那之前，中国台湾地区和中国大陆地区一样也有社会保险制度。但是这样的制度并不能覆盖所有的民众，只是工人可以享受这样的保险。在1985年之前，覆盖率大概是20%，我们从图表上可以看出。但是在1995年，台湾实施了这个制度之后，就从50%上升到大概96%。而现在大概有99%的民众都享有保险。

　　我们第二个目标是宏观经济有效性，就是要有效地分配资源，要有成本效应。今天，我们关注点主要是医疗的平等性。我已经给大家描述了我们的卫生保险的一些主要特点，一共有4个特点：

　　第一个就是全民的覆盖。到现在有90%多的人口已经被保险体系所覆盖，更重要的是在2002年出了一个法令说“国家医疗保险应该覆盖全民，即使它不付保费，也应该覆盖”。这就是“全民覆盖”的第一个特点。

　　第二个特点是充分提供服务。我们的保险覆盖了西药、中药、EMS、住院和家庭看户等等。基础的医疗和住院共同支付率大约是10%-20%。第三个特点，我们是一个公共的统一的支付者，所以我们的保险体系是对于医疗的一个统一的购买者。我们统一向服务提供商购买，保险局和90%的医院达成合同。

　　另外一个特点就是我们的全球预算。这是从2002年开始全面执行的。在全球预算中，我们还附加了统一的收费体系，也就是统一的预算和统一的制度相结合。那么我们的这个保险体制对于医疗的科技性造成什么影响呢？首先是潜在的获得，刚才我已经说了，我们的保险体系覆盖了97%的人口，现在我们覆盖了93%的服务提供商。人们对于我们的保险是非常满意的，满意度超过了70%。这个满意度总是在变化的，曾经高达90%。更重要的是在我们执行了我们的保险体系后，新保险和以前的保险在使用医疗方面没有区别。

　　从这一张图表当中，大家可以看到，这一张是新的保险人口。右边是过去保险人口，（图表）蓝色部分已经高达25%。你会发现，新保险加入以后，他们对医疗服务的使用有了很大的上升，这是对于医院服务的使用，几乎和以前保险没有什么差别。这个是社会影响。这张图表表明付的保金的支付，这张图表是从最贫穷的到最富有的，贫穷的人支付的保险费更少，但是获益却更多。20%最富有的家庭付的更多，但是获得的比较少。也就是说，我们的保险体系确实在财政转移方面产生了一些社会效果。

　　另外我们的保险制度帮助了贫穷的人口排忧解难。大家可以看到，在这张图表上（医疗费用所占的比例），贫穷人群的医疗费用几乎占到整个开支的79%。在这张图表中，绿色的是医疗费用，而蓝色的代表在家庭收入方面积蓄所占的比例。在贫穷的人口中，医疗费用的支付比他们的积蓄要多，富有人的支付只占到他们积蓄的很少一部分。这张幻灯是关于支付超过积蓄的情况，如果超过的话，就会使这个家负债。有将近60%的人即使在保险体系下，他们的医疗费用也使得他们负债，而富有的人却只占10%，富有家庭的人由于生病花费一空，有很多家庭因病致贫。因此，我们的全民保险制度对贫民来说非常重要。

　　在2000―2001年，贫穷的家庭使用医疗保险，而在2002年没有增长，这主要是因为经济危机，并不是说贫穷的人在经济危机的时候不生病，他们是生病，但是没有钱去看病。因为医疗不能治愈所有的疾病，只能治愈一些疾病，所以还会有一些死亡率。

　　这是哈佛大学提出的一个指数。我把死亡率分成了三个类型：第一种是内部花费。第二种是自然造成的死亡。第三种死亡是可以由采取医疗措施避免的，这一点是我们开始执行我们自己的保险体制。我们可以看到红线是在我们进行了保险体系以后，死亡率有了很大的下降。但是，对于这些不可避免的死亡，还是没有什么变化，也就是不能够通过医疗服务来避免这些死亡的。由此可见，可避免的死亡在我们执行了保险制度以后有了很大的下降，但是对于不可避免的死亡率，我们的保险制度无能为力。同时，我也研究了台湾地区的城镇，主要分为：一些是非常贫穷的，一些是中等贫穷的。这个是调整以后的可避免死亡率。对于那些贫穷的人口，就是最右边的这个（表），我们看到他们的死亡率还是非常高的。这些不贫穷的地区，在我们执行了保险体系后，可避免死亡率有了很大的下降。所以，地区的差异性并没有因为我们的保险制度而缩小。婴儿的死亡率也是一样。1990年和2000年出生的数据，（主要看这两组）。主要看他们父亲的受教育情况。你可以发现，对于那些社会地位比较低的孩子，他们的死亡率有所下降。但是，即使下降了，他们和高等地位家庭的孩子相比，还是比较高。所以我们也发现，我们的保险体制并没有减少孩子之间的死亡率的不平等。

　　这张幻灯表明在我们的保险体制实施以后CABG的冠心病手术情况，那些受教育程度高的，反而比那些穷人有更高的做冠心病手术的可能性。所以我发现：第一点全民保险体制确实有助于提高人口的健康，虽然很多成绩不像我们预计的不那么大。首先提高了医疗服务的普及率。它可以帮助穷人减少他们的经济负担。另外就是造成了一些可避免的死亡率下降。但我们的全民卫生保险体系也有它自身缺点。在避免死亡率方面，只有七分之一的死亡率是可避免的。第二，死亡率地区之间的不平等仍然很大。第三，儿童的死亡率、社会经济的不平等还在上涨。第四，冠心病的死亡率和社会地位紧密相关。

　　未来应该怎么做？第一应考虑政府对待医药的作用。当然药不是全部的问题。我们的医药可以给一些病人提供一定帮助，但是它的作用是有限的，不能靠药去解决所有问题。现在台湾地区已经有了覆盖全民的卫生医疗保险体系，那么什么是全民卫生医疗保险？这个保险应该对医疗质量进行预测，对于支付费用的多少进行预测，应该关注低阶层的人群，应该提供及时的、足够的医疗服务，同时我们也要加强卫生宣传，另外由于卫生和社会紧密相关，我们需要从社会的角度看一下卫生的问题。

　　因为这个分会场是由北大公共卫生学院主办，所以有必要看一下公共卫生的定义。“公共卫生”是一个科学的方法，能够预防疾病、提高寿命、促进健康，是一个有效性的科学和艺术。大家应该更加关注早期诊断、早期治疗，使每一位公民都能享有健康权利。实际上现在社会的机制也发挥着一定作用。由于时间有限，我只能讲到这里。谢谢大家。

　　（江东亮 台湾大学公共卫生学院主任）

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