实验室计量认证申请书范本
发布时间:2020-08-27 来源: 事迹材料 点击： 
示范文本 实验室资质认定
申 请 书
实验室名称：（盖章）
XXX工程中心实验室
主管部门名称：（盖章）
申
请 日 期：
二 0 一一年八月 三 日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第
页，共
页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
XXX 工程中心实验室
地
址：
XXXX 梨花街 206 号
邮编:553400 传真：
E-mail：
负责人：
李 XX
职务：
主任
电话：
55XXX
手机：139XXX 联络人：王 XX
职务：技术负责人
电话：
56XXX
手机：139XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail: 负责人：
职务：
电话：
1.4 实验室设施特点：
固定
临时 □
可移动□
多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1 独立法人实验室 社团法人□
事业法人□
企业法人
其他□ 1.5.2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□
事业法人□
企业法人□
其他□
2.申请类型及证书状况
2.1 计量认证 首次
扩项□
复查□
其他□ 2.2 计量认证＋授权 首次□
扩项□
复查□
其他□ 2.3 计量认证＋验收 首次□
扩项□
复查□
其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：
证书有效截止日：
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：化学分析试验
4.实验室资源：
4.1 实验室总人数：
12 名
高级专业技术职称 2 名，占 17 ％；中级专业技术职称
7
名，占 58 ％；初级专业技术职称
3
名，占 25 ％,其他
0
名，占
0
%。
4.2 实验室资产情况:
固定资产原值：60 万元；
仪器设备总数：35 台（套）
产权状况：
自有
100
%
租用□
%
合资□
%
4.3 实验室总面积 680 m 2
检测室面积：
540 m 2
温恒面积：
140 m 2
户外检验场地面积：
m 2
4.4 多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表 1：申请资质认定检测能力表。
附表 2.1：授权签字人申请一栏表 附表 2.2.授权签字人申请表 附表 3：组织机构框图 附表 4：实验室人员一览表 附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1 典型检测报告（1 份）
6.2 质量手册（1 份）
6.3 程序文件（1 套）
6.4 其它证明文件：
6.4.1 独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2 非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3 固定场所证明文件(适用时)
6.4.4 检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）
6.4.5 专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）
6.4.6 管理体系内审、管理评审记录
6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
□ □ □ □ □ □ □
□
7.希望评审时间：
年
月
日
8.实验室声明：
8.1 本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2 经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表 1：
申请资质认定检测能力表 序号 检测产品 /类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号）
限制范围或说明 序号 名称 一 水泥 1
水泥标准稠度用水量 水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-2001
2
凝结时间 水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-2001 3
安定性 水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-2001
4
水泥细度 水泥细度检验方法 GB/T1345-2005
5
水泥胶砂流动度 水泥胶砂流动度测定方法 GB/T2419-2005
6
水泥胶砂强度 水泥胶砂强度检验方法 GB/T17671-1999
7
水泥比表面积 水泥比表面积测定方法 GB8074-2008
二
砂 8
颗粒级配 水工混凝土砂石骨料试验规程 SL352-2006 水工混凝土砂石骨料试验规程 DL/T5151-2001 建筑用砂 GB/T14684-2001 普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006 山砂混凝土技术规程 DBJ22-016-95
9
含泥量（细屑及淤泥含量）
10
泥块含量 11
表观密度 12
石粉含量
13
坚固性 14
吸水率 15
含水率 16
堆积密度、紧密密度和空隙率 17
硫化物与硫酸盐含量 18
轻物质含量 19
云母含量 20
有机质含量
三 碎石或卵石 21
颗粒级配 水工混凝土砂石骨料试验规程 SL352-2006 建筑用卵石碎石 GB/T14685-2001 水工混凝土砂石骨料试验规程 DL/T5151-2001 普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006
22
含水率 23
含泥量
序号 检测产品 /类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号）
限制范围或说明 序号 名称 24
泥块含量 25
表观密度 26
坚固性 27
吸水率 28
堆积密度、紧密密度和空隙率 29
针片状颗粒含量 30
超逊径含量 注：○ 1 “检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称； ③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表 2.1：
授权签字人申请一栏表
序号 姓
名 职务/职称 申请授权签字领域 备注 正
体 签
名
王 XX
李 XX
技术负责人/高工
质量负责人/工程师
实验室资质认定范围内检测报告
实验室资质认定范围内检测报告
机构负责人签名：
附表 2.2：
授权签字人申请表 实验室名称 ：XXX 工程中心实验室
姓
名：
王 XX
性
别：
女
出生年月：
1963 年 X月
职
务：
技术负责人
职
称：
高工
文化程度：
本科
部门：
技术科
电话：
55XXXX
传真：
55XXXX
电子邮件：
申请签字的领域：实验室资质认定范围内的检测报告
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
1983 年 X 月毕业于 XXX 学院，
水文及工程地质专业。
工作经历及从事实验室工作的经历：
1983 年 X 月至今在 XX 工程中心实验室从事土工试验工作；1995 年 X 月取得高级工程师职称。
2003 年 X 月至今担任总工程师、技术负责人职务。
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。
附表 2.2：
授权签字人申请表 实验室名称 ：XXX 工程中心实验室
姓
名：
李 XX
性
别：
男
出生年月：
1975 年 X 月
职
务：
主任
职
称：
工程师
文化程度：
本科
部门：
质量科
电话：
55XXX
传真：
55XXXX
电子邮件：
申请签字的领域：
实验室资质认定范围内的检测报告
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
2000 年 X 月毕业于 XX 大学，
无机非金属材料专业。
工作经历及从事实验室工作的经历：
2000 年 X 月至今在 XXX 工程中心实验室从事材料试验工作，2003 年 X 月取得工程师职称，并担任实验室质量负责人。
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。
附表 3：
组 织 机 构 框 图
XXX 工商行政管理局 XXX 质量技术监督局 XXX 工程中心实验室 主任（最高管理者）：张 XX 技术负责人 王 XX 质量负责人 李 XX 检测室
科长：
张 XX 办公室
科长：
张 XX 财务科
科长：
张 XX 财务科
科长：
张 XX 开户行：X 行人民路分理处 帐
号：XXX
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系； ②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表 4：
实验室人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门 岗
位 本岗位 年
限 备注 1 张 XX 男 37 本科 工程师 建材 10 主任/最高管理者 10 正式人员 2 王 XX 女 49 本科 高工 地质 27 技术负责人/内审员 20 正式人员 3 李 XX 男 31 本科 工程师 建筑材料 6 质量负责人/内审员 6 正式人员 4 彭 XX 男 74 大专 高工 水工 46 技术顾问 37 正式人员 5 陈 XX 男 56 大专 工程师 地质 34 岩土试验 30 正式人员 6 王 XX 男 51 中专 工程师 水工 30 岩土试验 24 正式人员 7 周 XX 女 31 本科 工程师 环境工程 7 混凝土试验 8 正式人员 8 李 XX 女 31 本科 工程师 环境工程 6 混凝土试验 8 正式人员 9 何 XX 男 31 本科 工程师 土木工程 5 岩工试验 5 正式人员 10 王 XX 女 35 本科 助工 水工 9 混凝土、岩土试验 9 正式人员 11 黄 XX 女 33 大专 技术员 会计电算化 8 混凝土试验 6 正式人员 12 雷 XX 男 24 大专 技术员 建筑工程技术 1 收样、保管样品 1 正式人员
第 1 页，共 1 页
附表 5：
仪器设备（标准物质）配置一览表 实验室地址：XXXX 梨花街 206 号
第 1 页，共 2 页
序号 检测产品/类别 检测项目/参数 标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 型号/规格 技术指标 溯源方式 有效截止日期 备注 测量范围 准确度等级/ 不确定度 序号 名称 一 水泥 1 水泥标准稠度用水量 GB/T1346-2001 水泥标准稠度凝结测定仪 0-70mm ±0.5mm 检定 2012.4
2 凝结时间 凝 结 时 间 测 定 仪HQC-1 0-70mm ±0.5mm 检定 2012.4
3 安定性 FZ-31 型 沸煮箱 20-100℃ ±30min 检定 2012.4
4 水泥细度 GB/T1345-2005 FSY-150 型 水泥细度负压筛析仪
检定 2012.4
5 水泥胶砂流动度 GB/T2419-2005 NLD-3型 水泥胶砂流动度测定仪 100-180mm ±1mm 检定 2012.4
6 水泥胶砂强度 GB/T17671-1999 AEC-201 型水泥强度试验机 0-50KN 1 级 检定 2012.4
7 水泥比表面积 GB8074-2008 勃氏透气比表面积仪 DBT-127
2% 检定 2012.4
二 砂\碎石或卵石 1 颗粒级配 SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001 JGJ52-2006 DBJ22-016-95 ZBS×92A 型 震击式标准震筛机
检定 检定 2012.4
2 含泥量（细屑及淤泥含量）
试验筛 1.25mm 、
80μm 检定 检定 2012.4
3 泥块含量 试验筛 1.25mm 、
630μm 检定 检定 2012.4
4 表观密度
李氏瓶或容量瓶 250mL 、500mL 检定 检定 2012.4
5 石粉含量
试验筛
80μm 检定 检定 2012.4
附表 5：
仪器设备（标准物质）配置一览表 实验室地址：XXXX 梨花街 206 号
第 2 页，共 2 页
序号 检测产品/类别 检测项目/参数 标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 型号/规格 技术指标 溯源方式 有效截止日期 备注 测量范围 准确度等级/ 不确定度 序号 名称 二 砂\碎石或卵石 6 坚固性 SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001 JGJ52-2006 DBJ22-016-95
DHG-9123 电热恒温鼓风干燥箱 0~300℃ ±1℃ 检定 2012.4
T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
7 吸水率 DHG-9123 电热恒温鼓风干燥箱 0~300℃ ±1℃ 检定 2012.4
T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
8 含水率 DHG-9123 电热恒温鼓风干燥箱 0~300℃ ±1℃ 检定 2012.4
T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
9 堆积密度、紧密密度和空隙率 ACS－D208 型电子秤 5kg 1g 检定 2012.4
容量筒 1L 1mL 检定 2012.4
10 硫化物与硫酸T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
盐含量 11 轻物质含量 T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
12 云母含量 T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
13 有机质含量
T-1000 电子天平 0~1000g 0.001g 检定 2012.4
14 针片状颗粒含量 针片状规准仪
检定 2012.4
15 超逊径含量 超逊径筛一套 4~140mm
检定 2012.4
16 压碎值 压碎指标测定仪
检定 2012.4
申请书填写说明：
（一）申请书封面：
1、“机构名称”：指实验室法律地位证明文件指定的实验室的名称，填写后加盖机构公章；
2、“主管部门”：指行政主管部门、行业主管部门
（1）必须经与省级质量技术监督局同级的行业主管部门或其母体上级主管部门核准盖章；
（2）无主管部门的独立法人此处不填写。
（二）“实验室概况”：
1、“实验室名称”：与封面相同的名称。
2、“地址”：须与事业单位法人证书/社团单位法人证书/企业单位营业执照住所一致。实际检测场所地址与住所不一致的，以及多场所实验室应在此栏写明（每个）检测场所具体地址。
3、“所属法人单位名称”：针对非独立法人实验室而言，是指其母体或挂靠单位的名称。
4、“主管部门名称”：
（1）对于非独立法人实验室，此处填写其母体或挂靠单位的直接主管部门；
（2）对于独立法人实验室，此处填写该实验室的直接行政主管部门。无行业主管部门的实验室此处不填写。
（三）“申请资质认定的专业类别”：应填写申请认证项目的
不同专业领域名称，如家电类、食品类、玩具类、生物类、化工类…… （四）“实验室资源”：
1、“实验室总人数”：是指检测人员数量，不包括后勤行政人员。
2、“实验室资产情况”中的“产权状况”：三种情况可以复选。
（五）“随《申请书》提交的附件”：应根据本实验室的具体情况在相应栏划勾。
（六）附表 1：申请资质认定检测能力表
1、当按检测项目/产品的形式填写时，填写格式和内容如下：
（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三……）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类……）的序号。专业领域类别要与《申请书》第 3 条的类别相符合。
（2）在“项目／参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。
（3）名称填写项目名称如：水泥、食品等。
（4）具体所检产品的序号以阿拉伯数字小数填写；名称如：硅酸盐水泥等，并对应检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）。
（5）
“限制范围或说明”填写：
a、不能检的参数名称；
b、分包参数；
c、检验量程的限制；
d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；
e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；
f、租赁/租借设备。
（6）例举：见附件 2。
2、按检测项目/参数形式填写。填写格式和内容如下：
（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三……）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类……）的序号。专业领域类别要与《申请书》第 3 条的类别相符合。
（2）在“项目／参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。
（3）项目名称，如：水泥、钢筋并对应“标准的名称、代号及年号”。
（4）参数以阿拉伯数字小数填写并对应“检测标准（方法）名称、 代号及年号”。
（5）“限制范围或说明”的填写：
a、不能检的参数名称；
b、分包参数；
c、检验量程的限制；
d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；
e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；
f、租赁/租借设备。
（6）例举：见附件 2。
3、接受分包单位必须为通过实验室资质认定和/或国家实验室认可的检测机构，并以合同形式确定。且分包的参数，不计算入本实验室检验能力。
4、应注意的问题：
（1）所检测产品的参数能全项检测的，只填写产品名称，不填写参数名称；
（2）所检测产品的全部参数均能检测，但有的参数在设备量程、检测方法等方面受限制时，应将参数展开填写；
（3）所检测产品只能做部分参数，且该参数不需要展开时，则只填写产品名称，在“限制范围或说明”中填写能检测或不能检测的参数名称；
（4）对于需判断产品是否合格的产品质量监督检验机构，原则上不接受其按参数申请认证项目；
（5）尽量避免标准的重复填写。
（七）附表 2.1：授权签字人申请一览表
“申请授权签字领域”：指“3.申请资质认定的专业类别”范围内的具体领域名称。
（八）附表 3：组织结构框图，实验室应在组织机构框图中清楚描述以下关系：
1、实验室内部：
包括实验室名称、最高管理者、技术主管、质量主管、业务管理部门、技术检测部门、监督管理部门的组织结构关系。
2、实验室外部：
（1）对于独立法人实验室，实线表明与上级行政主管部门的关系；虚线表明与其注册的工商行政管理部门、质量技术监督部门等的关系。
（2）对于非独立法人实验室，实线表明实验室与母体的组织关系，表明母体与上级行政主管部门的关系；虚线表明母体与其注册的工商行政管理部门、质量技术监督部门等的关系，表明母体内部对实验室起支持服务作用的职能部门与实验室的关系。
3、在组织机构框图的空白处加盖有本机构名称和开户银行及帐号的印章。
（九）附表 4：实验室人员一览表
1、人员（在编在职人员、合同制人员、长期聘用人员
等）：包含最高管理者、技术主管、质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。
2、“现在部门岗位”：要指明最高管理者、技术主管、质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。
（十）附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表
1、本表的前五列应与附表 1 一一对应填写，序号的顺序应与附表１一致。为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续。
2、以项目/产品申请时，对于参数相同的产品，可在“检测项目/参数”栏填写多个产品名称，为避免参数的重复填写，参数的序号仅填写附表 1 中第一个产品的参数序号。对于附表 1 中所检测产品的参数能全项检测参数没有展开的，以及所检测产品只能做部分参数且参数没有展开（在“限制范围或说明”中填写不能检测的参数名称）的，应在本附表中按照产品检测标准自行编制参数序号。
3、以项目/参数申请时，应在“检测产品/类别”填写参数类别名称，在“检测项目/参数”栏填写具体参数；对于依据同一检验方法标准检测的参数，可在“检测项目/参数”栏填写多个参数名称，以避免参数检验方法标准的重复填写。
4、“溯源方式”：指检定、校准、自校准等方式。
5、对于多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
（十一）申请书格式不得变动，不得增加或删减申请书
内容；
（十二）申请书适用于实验室资质认定首次、扩项、复评审申请。
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