紧密型县域医疗卫生共同体卒中中心运行指南（试行）

　广东省紧密型县域医疗卫生共同体卒中中心 运行指南（试行）

　 根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）和《广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知》（粤卫办〔2020〕2号），为提高紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）脑卒中诊疗规范化水平，形成脑卒中健康管理与诊疗服务体系，推动建立多学科联合的卒中诊疗管理模式，提升县域内脑卒中救治能力，制定本指南。

　一、工作目标 通过县域医共体统一管理，在县域内建立集预防、筛查、治疗、康复以及随访为一体的脑血管疾病健康管理体系，同时发挥卒中中心的带动和引领作用，构建全县域脑卒中防治体系，提高脑卒中规范救治率以及降低脑卒中发病率、致残率和死亡率。

　二、具体要求 （一）在县域医共体架构下建设卒中中心，通过建立由总医院总负责，由牵头医院和各成员单位共同参与的议事决策机制，统筹县域卒中中心的建设、培训、运行、考核工作。

　（二）明确牵头医院的核心作用，强化牵头医院的卒中中心服务及技术能力，在牵头医院卒中中心建设为符合国家评审标准的卒中中心过程，以评促建，按照卒中中心的评审标准完善卒中中心的管理体系和技术体系，促进卒中中心优化资源配

　置，采用快速、标准化的诊断方案对脑卒中患者提供更快和更准确的评估和诊疗，提高县域医共体卒中中心的核心服务技术能力。

　（三）健康优先，医防融合，县域医共体内闭环管理。县域医共体卒中中心需要落实县—镇—村三级服务体系功能定位，由总医院卒中中心实施统一管理，形成由牵头医院各科专家整合而成的卒中急救中心—乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卒中康复及慢性管理—村卫生站乡村医生网格内慢性患者监测的无缝管理，在夯实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系基础上做到健康优先，医防融合。

　三、主要措施 （一）设立卒中中心管理委员会。

　1. . 人员组成。

　。

　由总医院院长任卒中中心管理委员会主任，总医院的分管院长任常务副主任，各县级医疗机构卒中中心主任、医院医务处、信息处、护理部和各相关科室主任、各成员单位负责人以及乡镇卫生院的核心科室主任组成卒中中心管理委员会，总医院下设综合事务管理办公室，办公室主任由卒中中心管理委员会主任聘任。

　2. . 职责。

　。

　（1）全面负责卒中中心的技术方面和日常行政管理工作。

　（2）组织制定卒中中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。

　（3）负责技术队伍建设和管理，包括制度制定、质量持续改进、培训队伍的训练和管理。

　（4）负责县域医共体联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况，及时向各成员单位反馈信息。

　（5）负责卒中中心定期技术分析和质量分析工作，主持卒中中心网络典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。

　（6）参与制定与县域医共体卒中中心闭环“关键因素”有关的战略规划、实施及财政预算。

　（二）设立县级医疗机构卒中中心。

　县域医共体可根据县域的大小以及各成员单位的卒中救治能力设立1-2个县级医疗机构（含总医院在内的县级医疗机构）作为牵头医院，建设医院卒中中心，牵头医院必须为设置神经内科、神经外科、急诊科、CT科、介入科、MRI科、重症医学科及超声科的二级或以上的医院，并至少具备静脉溶栓、卒中早期康复治疗以及重症卒中患者救治等能力。

　1. . 人员组成。

　。

　县级医疗机构院长任本院卒中中心主任，由分管院长、医务处、信息处、护理部和卒中中心救治团队组成；由神经内科、神经外科、介入科、急诊科、重症医学科、康复科、药剂科、影像科、超声科和卒中护理团队组成卒中中心救治团队。

　2. . 职责 。

　（1）负责医院卒中中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，整合医院以及成员单位卒中中心闭环节点，完成卒中中心闭环联合。

　（2）整合医院内各学科合作，整合医疗技术并提供支持。

　（3）主持制定并组织实施卒中中心的各类工作流程、目标和计划。

　（4）负责县域医共体联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况，及时向各级医疗机构领导反馈信息。

　（5）负责卒中中心定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。

　（6）向卒中中心管理委员会反馈具体情况以及提出建议，参与制定与县域医共体卒中中心闭环“关键因素”有关的战略规划、实施及财政预算。

　（三）设立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卒中管理小组。

　1. . 人员 组成。

　乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卒中管理小组由公共卫生科、全科团队及康复科组成。

　2. . 职责。

　。

　（1）负责对辖区内卒中患者的慢病管理、卒中健康宣教、急性卒中救治转运以及卒中康复的治疗。

　（2）卒中管理小组须对牵头医院医院卒中中心负责，同时做好本辖区内村卫生站医生管理工作，定期培训村卫生站医生，指导村卫生站进行卒中患者管理，做好考核工作。

　（3）参与县域医共体闭环内急性卒中患者的绿色通道工作，参与患者的检查、转运和救治工作。

　（四）村卫生站职责。

　协助乡镇卫生院负责对辖区内卒中慢病管理、卒中高危患者个体化管理以及急性卒中患者的排查工作，协助县镇两级医疗机构做好卒中宣传及宣教。

　（五）各级医疗机构卒中中心运作方式。

　1.县级医疗机构卒中中心。

　（1）按照国家卫生健康委员会的《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》《2019年度国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会卒中中心现场评价指标（试行）》要求，建设符合国家标准的卒中中心，以评促建，明确功能定位和卒中流程改进，整合急诊科、神经内科、介入科和神经外科力量，在卒中诊断、静脉溶栓、介入治疗、外科手术处理、早期康复治疗的卒中治疗链上进行严格的责任划分，人员职责明确。

　（2）卒中中心备有卒中救治专用值班手机，保证最短时间内可以联系卒中中心的值班医生。

　（3）院内卒中诊疗流程随着独立病区的成立优化，急性期卒中诊疗的关键在于迅速启动卒中急救诊治的固化流程，规范脑血管病及急性缺血性卒中的标准化治疗流程。

　（4）急诊医务人员接诊急性卒中患者后，快速对患者进行简易评估，完善初步检查后，在溶栓时间窗内，立即电话通知卒中医生介入，启动标准流程。

　（5）当卒中病情诊断需要进行介入或外科治疗时，则由卒中病区神经内科或外科医生对有适应证的患者开展神经介入或外科手术治疗，包括神经血管造影技术应用、支架植入、溶栓和取栓等。

　（6）建立县域医共体卒中闭环工作群及急救群，利用工作群实现县医院专家指导镇村医生进行卒中相关慢病患者的管理或康复，确实做到技术下沉，利用急救群实现卒中中心闭环中各个部门在急性卒中患者救治中的协调作用，以网络空间换时间，启动绿色通道后，统筹做好各个环节的工作布置，缩短急

　性缺血性卒中患者脑血管开通时间以及出血性卒中患者的救治时间。

　（7）利用县域医共体信息化统一，实现县域医共体卒中中心闭环内慢病患者医疗数据共享，县医院专家联合乡镇医生在卒中预防、康复以及急性卒中发作的诊疗方面做到医疗技术同质化，夯实卒中预防及康复，提高卒中中心急性救治组的诊疗能力。

　（8）卒中中心履行中心向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心医疗辐射功能，在基层完成基础筛查后，挑选出高危人群由神经内科、神经外科高级医师、资深超声医师、护理人员组成的卒中高级筛查团队，进行现场检查、评估和调整治疗方案,并记入县域医共体卒中患者管理数据库。

　（9）制定县域医共体内卒中防治的宣传方案，向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）布置宣教任务，充分利用县域医共体的行政管理优势，通过现场宣传、网络宣传以及手机个体化提醒相结合的方式，向辖区内的群众进行健康宣教。

　（10）利用集中授课、技能操作、现场实践以及网络授课多种形式相结合，经过反复的教育和培训，强化卒中中心的运作原则、要求、体系和各项流程，使卒中中心所涉及到的县域医共体卒中中心闭环各部门、人员在全面了解卒中中心的主要目标和运作机制的基础上，明确自身的职责和任务，使整个卒中中心系统正常运行，并发挥各部门和人员的主观能动性，推动卒中中心工作质量的持续改进，最终达到提高县域医共体覆盖区域的协同救治水平。

　（11）创亲卒中慢病互联网管理模式，联合网络软件公司

　进行科学研究，探索卒中慢病患者相关指标数据与病情进展的相关性，结合穿戴医疗，对卒中慢病患者的体温、血压、心率、呼吸、睡眠时长及节点、运动量、体表湿度、血氧、血糖等信息做到碎片化资料收集，运用医学知识及智能算法开发医疗智能管理软件，对于卒中慢病患者、高危患者和急性卒中前期患者，智能软件系统每天作出合理判断或提醒，在不增加或减少人力成本的基础上确实做到县域医共体卒中闭环内卒中患者的个体化全方位管理。

　2.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卒中管理小组。

　（1）利用县域医共体内的信息化以及完善的医疗机构功能，在县级医疗机构卒中中心的指导下，对辖区内卒中患者进行慢病管理、急性卒中救治、卒中康复的治疗。

　（2）卒中管理小组须做好对辖区内的村卫生站乡村医生的管理、培训及指导工作，定期检查村卫生站乡村医生的卒中管理工作，通过互联网和现场核查的方式评价乡村医生的卒中管理工作量和工作质量，并根据评价结果发放绩效。加强培训及指导，提高村卫生站乡村医生的卒中慢性患者健康管理能力。

　（3）按照慢病管理的工作要求联合村卫生站做好卒中慢病管理工作。

　（4）卒中管理小组定期参加县级医疗机构卒中中心及县域医共体卒中中心管理委员会的培训会议和管理会议，加强自身专业技术提升，夯实卒中中心闭环管理的能力。

　（5）卒中管理小组全面开展卒中康复工作，接收牵头医院下转的卒中患者，并在牵头医院专家指导下进行有效卒中康复，提高卒中患者的生活质量以及生活自理能力。

　（6）卒中管理小组提高急性卒中患者的救治能力，在急性卒中患者的救治早期提早介入，降低急性卒中患者的死亡率和致残率。对极高危患者须及时通过微信工作群申请县医院专家会诊，并根据会诊结果做出诊疗干预。

　（7）参与县域医共体闭环内急性卒中患者的绿色通道，参与患者的检查、转运和救治。

　（8）执行卒中中心卒中防治的宣传方案，落实好卒中的防治宣教工作。

　3.村卫生站。

　（1）村卫生站乡村医生须对乡镇卫生院卒中管理小组负责，做好本辖区内卒中患者管理台账工作，并接受乡镇卫生院卒中管理小组的工作管理。

　（2）按要求参加县级医疗机构卒中中心的培训会议和管理会议，接受乡镇卫生院卒中管理小组的培训，加强自身专业技术提升，夯实卒中中心闭环管理的能力。

　（3）结合慢病管理制度对卒中慢病患者进行管理，加强对卒中慢性患者相关指标数据的采集以及随访工作，在乡镇卫生院指导下，对高危患者需进行每3天1次的资料采集和随访。

　（4）加强对卒中高危患者的个体化管理，利用网络或电话等通讯方式进行多维度的监测，加强辨别卒中早期急性发作的能力，及时向乡镇卫生院卒中小组早报告，对该类患者做出医疗干预或上转。

　（5）在县、乡镇医疗机构指导下加强卒中健康宣教、社区康复指导，提高辖区内居民卒中知识普及率，居民在做好卒中预防工作同时也增加急性卒中发作时的救治方式认知度，从而

　缩短急性卒中患者的起病治疗窗口期。

　4.县域医共体卒中网络化管理。

　（1）县域医共体信息网络的统一是县域医共体卒中中心管理闭环的管理基础，必须做到县域医共体所覆盖区域医疗机构网络互联互通、信息数据相互共享、医疗软件品牌一致性保障操作一致性，并做培训，必须做到县域医共体卒中中心闭环内每个成员全部会操作。

　（2）建立县域医共体卒中患者管理数据库，含括卒中患者及卒中相关疾病慢病患者，包括但不限于以下条件的人群应予建档：＞60岁的老年人、高血压病、糖尿病、既往卒中史患者、血液高凝状态患者、房颤患者、长期卧床患者等。县级医疗机构卒中中心专家向信息中心和软件公司提供卒中慢性患者的分级标准，系统将根据录入数据标记极高危患者（红色）、高危患者（橙色）、中危患者（黄色）、低危患者（绿色），利用大数据分析并实施动态调整。

　（3）县域医共体卒中网络化管理须根据不同县－镇－村各级医疗机构的工作内容开发适合的操作界面，最大程度上减少工作量，节省人力成本，并通过后台做到信息数据共享。

　（4）县域医共体卒中网络化管理须做到个人隐私保护及信息安全，卒中中心各个管理电脑终端进行可溯源性监控，实现信息安全。

　（5）探索穿戴医疗，利用网络和大数据分析，切实做到县域医共体卒中闭环内卒中患者的个性化全方位管理。

　附件：1.紧密型县域医共体卒中中心管理闭环简图

　2.紧密型县域医共体卒中患者管理流程简图

　附件1

　紧密型县域医共体卒中中心管理闭环简图

　附件2 紧密型县域医共体卒中患者管理流程简图 卒中相关慢性病患者村卫生站收集数据镇卫生院卒中小组处理县级医疗机构专家网络会诊镇卫生院慢性康复急性卒中发作患者县级医疗机构卒中中心按急性卒中流程处理死亡 有后遗症 康复无后遗症急性卒中发作正常异常非急性卒中发作急性卒中发作正常恶化 改善改善医疗干预 ， 联系专家网络指导健康指导随诊 、 随访急性卒中发作非急性卒中发作下转

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