药品注册检验抽样信息表

　 药品注册检验抽样信息表 申请单位（盖章）:

　药品名称

　受理号

　规 格

　药品分类

　上市许可持有人

　地址

　药品生产企业

　地址

　拟抽样药品存放地址 是指存放全部需抽样药品的地址（不能只写部分药品存放地址）。

　药品储存条件

　联系人

　联系电话

　备注

　 填表日期：

　 年

　 月

　 日

　 填表说明：

　一、申请单位收到国家药品监督管理局《药品注册检验通知书》后，填写《药品注册检验抽样信息表》。

　二、将《药品注册检验通知书》和《药品注册检验抽样信息表》（加盖公章）电子版发送至浙江省药品化妆品审评中心，并联系确定抽样时间、地点等。

　三、按《药品注册检验通知书》要求准备相关材料（复印件需加盖公章）、以及该药品的批生产、批检验记录原件。

　（ 联 系 人 ：

　李 静 怡 ， 联 系 电 话 ：

　****-******** ， 电 子 邮 箱 ：***********@****************）

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