健康信息申报表

　健康信息申报表

　（广东省 2020 年度会计 初? 中? 高? 级资格考试）

　姓名（签名）：

　准考证号码：

　身份证号码：

　 联系电话：

　序号

　日期

　健康信息

　行程记录

　4 14 天内是否与确诊病例接触

　是否离开过广东省

　是否去过国（境）外或国内中高风险地区

　1

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 2

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 3

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 4

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 5

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 6

　 月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 7

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 8

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 9

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 10

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 11

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 12

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 13

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 14

　月

　日 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 15 考试当天 □正常 □异常；具体情况：

　□是

　□否 □否 □是；具体地点：

　□是

　□否 注：请如实在相应的□内打√，如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。

　 本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。

　 考生签名：

　承诺日期：2020 年

　月

　日

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