国庆师生健康状况信息登记表假期出行备案表（健康卡）

　附件：

　X XXX 学校国庆假期出行师生健康状况信息登记表（健康卡）

　姓名：

　年级/班级：

　联系电话：

　家庭住址：

　时间 本人健康状况 （是否有发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹泻等）

　家庭/同行人员健康状况 出行及返程方式（乘坐交通工具包括车次/航班号、车厢、座位号）

　健康码 是否到过疫情高、中风险地区 是否有确诊或疑似病例密切接触史 返校时间 备注

　 填表说明：1.一人一表，节后返校后交学院/部门，负责人签字盖章，存档备查；

　2.此表从离开本市地区开始填写直至返校；

　3.健康码为绿码/黄码/红码；

　4.所填信息必须真实、准确，如有弄虚作假一切后果自负。（内容不得涂改）

　本人承诺所填信息

　（请用正楷字抄写第 4 条下划线部分）

　 签名：

　日期：

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