疫情防控健康档案

　疫情防控健康档案

　建档日期：

　 年

　月

　日 基础健康档案

　动态健康记录 （填写说明：如有在□打√，无打×；从建档之日起开始记录）

　职 工 基 本 信 息 姓名

　性别

　民族

　出生年月

　身份 工作人员 □ 考生 □ 其他 □

　籍贯

　岗位 主考 □ 监考 □ 巡考 □

　其他 □

　住址

　婚姻状况 已婚 □ ；未婚 □

　配偶电话

　紧急联系人

　联系电话

　是否同住 是 □ ；否 □

　本人电话

　身份证号码

　新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 □ ；无 □

　近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 □ ；无 □

　近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 □ ；无 □

　近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 □ ；无 □

　近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有 □ ；无 □

　日期

　当日症状

　接触情况

　发热

　咳嗽

　乏力

　腹泻

　感染者密切接触

　与高风险地区人员密接接触

　与入境、来皖（回皖）人员密切接触

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　注：此表在考生笔试当天考试前提供。

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