个人健康信息承诺书

　 附件 3 个人健康信息 承诺书

　 姓名：

　 ；身份证号：

　；准考证号：

　请在相应考试环节□内打“√”□笔试 □资格复审 □面试 □体检

　打印后，本人签字。

　 签字：

　 天

　数

　日

　期

　A A 、 本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

　B B、 、 是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史

　C C 、 是否密切接触人员

　第 1 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 2 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 3 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 4 天

　月

　日

　是□

　 否□

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　 否□

　是□

　 否□

　第 5 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 6 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

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　第 7 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 8 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 9 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 10 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 11 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 12 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 13 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 14 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）

　考生承诺 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整 ， 如隐瞒 、 漏报 情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任 ，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

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