返校学生信息登记表

　返校学生信息登记表 为了有效防控甲型 H1N1 流感，及时掌握返校学生健康状况，请同学们返校后仔细填写下面信息，并交到学院团委：

　1、个人信息 学院：

　学号：

　姓名：

　性别：

　年龄：

　宿舍：

　固定电话：

　手机：

　2、假期旅行史 曾去过的国家或地区：

　3、返校经历 乘坐交通工具：□飞机

　□火车

　 □汽车 航班号或车次：

　座位号：

　出发和到达地点和时间：

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　；

　月

　日----

　月

　 日 乘坐其他交通工具情况：

　4、健康观察和随访记录 返校后进行健康观察 7 天，每日自测一次腋下体温，向班长或辅导员报告，并将是否出现呼吸道症状一并告知，在此期间尽量减少外出和组织集体活动，当出现体温增高和身体不适及时与辅导员联系。

　本人签名：

　 日期：

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