医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

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　文件编号：0 2020 年 年 6 6月

　医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录 [1]

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　 科室质量与安全管理小组工作记录本目录 1、科室质量与安全管理小组名单 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质控员职责 4、科室质量与安全管理制度 6、科室医疗质量与安全控制指标统计 7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划）

　8、科室质量控制小组月度活动记录 9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结

　备注：

　 2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。

　3、各科室除第 第 8 8 项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订 。

　 科质量与安全管理小组成员名单 组长：

　组员：

　姓名 职务 职称 组长

　组员

　科室质量与安全管理小组职责

　 1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科室主任是科室质量第一责任人。

　 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

　 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

　 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　 科室质控员职责

　1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　科室医疗质量与安全管理制度

　一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。、

　 二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意 识。

　 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等）

　，对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　五、医疗质量与安全管理重点项目：

　 （一）医疗制度、医疗技术

　1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　 2、加强医疗质量关键环节的管理。

　 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　（二）病历书写

　1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量评定表》讲解和学习；

　 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　 3、体检的全面性和准确性；

　 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　 5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊 记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。

　 6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同

　意谈话记录，特殊检查、治疗的 知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率；

　 7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

　 （三）护理及医院感染管理

　1、各班职责落实情况；

　 2、基础护理符合率及并发症发生率；

　 3、专科护理到位情况；

　 4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

　 5、护理文书书写的规范性；

　 6、急救药品、器械的管理；

　 7、医院感染突发事件应急处理能力；

　 8、医院感染散发病历报告落实情况；

　 9、清洁、消毒、灭菌执行情况；

　 10、手卫生与自身防护落实；

　 11、抗菌药物合理使用；

　 12、一次性无菌物品是否按规范使用；

　 13、多重耐药菌的预防与控制；

　 14、医疗废物的管理；

　 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

　 年

　 月 XX 科室医疗质量与安全控制指标统计 备注：请各科室根据自己的专业对指标进行增减，括号备注的说明删除。

　门诊人次

　出院人数

　开放床位

　床位使用率

　平均住院日

　床位周转次数

　住院患者人均费用

　住院患者药品费用

　实际药占比

　入院患者三日确诊率

　门诊抗菌药物使用率

　住院抗菌药物使用率

　危重患者例数

　死亡患者例数

　临床版

　医技版 抢救次数

　抢救成功率

　手术例数 （手术科室）

　手术死亡例数 （手术科室）

　三级及以上手术例数（手术科室）

　平均术前住院日 （手术科室）

　非计划二次手术例数（手术科室）

　手术后并发症发生例数

　甲级病案率

　成份输血率

　院内感染率

　切口感染率（手术科室）

　入出院诊断符合率

　主要诊断与病理诊断符合率

　有无医疗纠纷发生

　医疗纠纷发生的原因

　科主任签字

　 年

　 月

　 日 检查人次

　检查报告科学性和准确率

　检查报告误诊率

　报告及时性

　急诊（检验、心电图、影像）常规检查项目自检查开始到出具结果时间

　平诊（检验、心电图、影像）常规检查项目自检查开始到出具结果时间

　超声检查预约时间

　超声检查阳性率

　超声检查与主要诊断符合率

　X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）

　大型Ｘ光机检查阳性率

　CT 检查与主要诊断阳性率

　POCT 项目比对率

　报告单审核率

　成分输血比例

　输血适应症合格率

　X XX 科质量与安全管理小组工作计划

　（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）

　1. 加强抗生素合理使用 2. 加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作 3. 落实临床路径及单病种工作 4. 加强手术质量与安全管理 5. 加强病案质量监控管理 6. 迎接等级评审工作部署 7. 病案质量检查与十大安全目标学习 8. 病案质量检查与三级医师负责制学习 处方复核率

　调配处方出门差错率

　药品收入占总收入比例

　采购抗菌药物品种数

　住院患者抗菌药物使用率

　门诊患者抗菌药物处方比例

　抗菌药物使用强度

　I 类切口手术预防使用抗菌药物比例

　住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时 比例

　I 类切口手术预防使用抗菌药物不超过 24 小时

　接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

　科主任签字

　 年

　 月

　 日

　9. 抗菌药物处方专项总结会 10. 年终工作总结，制定下一年度工作计划 （科室根据自身情况，各点展开形成详细计划，可再补充工作计划要点）

　备注 ：1.每月必须开展的内容:运行病历质量检查（每月开 展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

　2.重点开展的内容:抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过 30 天患者的管理等。

　3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关要求进行。

　 4.其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

　月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）

　地点：

　 主持者：

　参加人员（签名）：

　记录者：

　本次活动内容：

　发现的问题：

　改进目标和措施：

　效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

　附：科室医疗质量与安全管理检查持续改进记录单（统一印刷发至各科室），至少每月一次，随时有问题可随时记录。

　科室医疗质量与安全管理检查持续改进记录单

　检查日期

　检查人员

　主要检查内容

　医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

　改进措施

　效果评价

　质控员签字

　年

　月

　日

　科主任签字

　年

　月

　日

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