发电公司外包人员死亡事故调查报告(范本)

　况 一、基本情况

　（一）工程基本情况

　 年 5 月底发电公司#3 大灰库使用方某公司对灰库进灰，年 7月 23 日灰位到达 10 米后发现出灰不正常，判断灰库内部搭桥。某公司于年 7 月联系发电公司要求对#3 大灰库进行清灰。发电公司于年 9 月 4 日开始四期#3 大灰库清灰工程招标工作，外包公司于年 10 月 11 日获得发电公司四期#3 大灰库清灰工程，年 10 月24 日与发电公司签订安全文明协议，年 10 月 28 日与发电公司签订施工合同。因疫情影响工程于 2020 年 6 月 2 日获得开工许可，2020 年 6 月 16 日开始施工。

　况 二、事故情况

　（一）事故经过及处置情况

　 2020 年 6 月 26 日上午 7:30，外包公司开始当天灰库清灰工作，现场有工作负责人（外包公司朱某）、两名清灰人员（外包公司陈某某、死者魏某某）和两名监护人员（外包公司监护人姚某某、发电公司委派监护人杨某），两名清灰人员每 20 分钟轮流进灰库工作。10:40 分左右，魏某某未听从工作负责人及两名监护人员的劝阻，盲目进入灰库，且未挂安全带，行至积灰最高点附近时因积灰坍塌被掩埋。10:50 发电公司项目负责人王某某接到清灰人员被灰掩埋的报告，发电公司立即启动应急预案开展施

　救，11:41 120 救护车到达。通过机械吸灰排除浮灰及人工探查救援的方式，12:23 找到魏某某位置，清理库内魏某某周边浮灰后于 15:30 左右将其移出灰库，经现场医务人员抢救无效后死亡。16:50 法医确认非正常死亡，出具正式死亡证明。

　事故发生后，集团公司立即启动人身事故应急预案，并立即组织相关人员前往事发现场，按照“救人为先，同时严防二次事故”的原则开展救援工作。人员确认死亡后，集团公司明确要求发电公司督促外包公司妥善做好善后工作，同时要查明原因，集团各企业举一反三，严防各类事故发生。乐清市应急管理局于 6月 26 日开始组织事故调查，目前调查还在进行中。

　 （二）信息报送情况

　 发电公司于 6 月 26 日 12:33 通过电话方式向集团公司进行了事故即报；集团公司于 14:29 向国家能源局和浙江能源监管办进行了第一次报告，18:50 向国家能源局和浙江能源监管办进行事故续报；集团公司于 6 月 26 日 16:15 向国资委进行第一次报告，6 月 27 日 11:45 向国资委进行第二次报告；根据国资委要求于 6月 27 日 12:30 分将事故简要情况报送省政府值班室。

　 析 三、事故原因分析

　 （一）直接原因

　死者魏某某未按要求盲目进入灰库作业，在行走过程中未挂安全带，监护人员也未及时制止其违章行为，魏某某行至积灰最高点附近时因积灰坍塌被掩埋死亡。

　 （二）间接原因

　 1. 施工单位外包公司

　 （1）安全管理薄弱，风险管控不到位。一是《四期#3 大灰库清灰工程施工》方案编制不合理。方案未对清灰作业进行全过程的危险源分析，方案要求在积灰最高点开始清灰，根据现场勘察需焊接大量的安全带、防坠器用的挂钩才能保证人员作业安全，但方案未明确挂钩应设置在何处、挂钩间距等具体要求；方案中风险控制措施不具体，操作性不强，如危险因素“清灰过程灰坍塌掩埋”的控制措施为“严格执行施工方案”，未具体明确需采取哪些技术措施或管理措施来防止清灰过程灰坍塌掩埋。二是日常安全教育工作不到位，也未对施工方案进行针对性的交底，导致作业过程失控。

　 （2）死者魏某某和外包公司监护人姚某某安全意识淡薄。死者魏某某未认识到清灰过程中存在积灰坍塌的风险，在未挂安全带的情况下仍在灰库内超工作范围行走；监护人姚某某在死者魏某某库内超工作范围行走过程中，未利用救生绳对其进行提醒和制止。

　2. 发电公司

　 （1）对《四期#3 大灰库清灰工程施工》方案审核不严。既未对施工方案的可行性进行充分论证，也未及时纠正安全措施操作性不强的问题。

　 （2）监护工作管理不到位。未按《有限空间作业安全管理规定》6.2.4 条款规定，对委派监护人杨某进行施工方案、监护内容等方面的交底；也未按发电公司《工作票管理规定》6.5.6 条款规定，将委派监护人杨某列入工作班成员并进行安全技术交底。现场询问监护人杨某，其对施工方案、监护分工及关键风险点不熟悉。在死者魏某某违章入库作业时，也未果断阻止其违章行为。

　 （3）对外包单位的现场监管不到位。体现在对清灰作业人员安全措施不落实、监护人员安全监护不到位等问题失察。

　 四、暴露的其他问题 题

　 （一）发电公司对灰库日常运行管理监督不到位，对灰库长时间静置试装料造成灰库积灰板结预判不到位。

　 （二）事故信息报送不及时，发电公司未按照集团公司《安全生产信息报告管理办法》4.1.1 条款规定，将本次事故信息在30 分钟内向集团公司进行即报。

　 性 五、事故定性

　本次事故定性为一般人身死亡事故（外包人员）。

　 见 六、责任认定及处理意见

　 （一）发电公司总工程师对施工方案的安全技术措施审核把关不严，对安全技术管理工作不到位负直接领导责任，建议根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 条款规定，给予警告处分。

　 （二）发电公司安全生产分管领导对外包项目现场安全监督检查和制度执行不到位负直接领导责任，建议根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 条款规定，给予警告处分。

　 （三）根据集团公司《安全生产责任制考核办法》4.1.1 及4.1.2 条款规定，对发电公司和电力股份进行经济考核。

　 1. 扣减发电公司领导班子成员 2020 年年薪的 15%，其中发电公司安全生产副总经理、总工程师 2020 年年薪的扣减额与党委书记扣减额一致。

　 2.扣减电力股份领导班子成员 2020 年年薪的 1.5%。

　 3.按电厂 2020 年度职工工资总额的 1.5%扣减电力板块 2020年度职工工资额。

　（四）清灰工程主管部门设备管理部对施工方案不合理、监护工作不到位、制度执行不到位负主要责任；安健环部对上述工作监督不到位，负次要责任。发电公司对照集团公司并结合本公司有关规定，对相应责任人员给予处理。

　 施 七、防范措施 （一）发电公司立即深入开展安全隐患排查，全面落实整改。

　1. 所有外包项目停工，所有外包单位对各自的安全资质、项目相关材料、人员情况、日常安全管理情况等进行自查；项目管理部门对各自管理的外包单位进行排查，对复工情况进行确认；安健环部进行抽查。

　2. 对公司各项目管理部门对外包项目的全过程安全管理进行专项检查。

　 3. 对目前所有项目的施工方案进行梳理，对技术上的合理性、安全上的完整性、技能上的适应性进行全面排查。

　 4. 进一步细化完善《生产技术方案管理办法》，对不同作业风险方案的审核方式分别采用专家评审、会审、签审等方式，强化方案的审查管理。

　 5. 对委派监护人的管理程序进行排查，包括监护人的教育培训、安全交底、工作范围、职责等情况。

　6. 针对公司灰库、石膏仓等固废处置的分工分界、安全管理等问题进行全面排查、认真梳理，明确安全管理职责，加强运行方式监管。

　 7. 分析灰库积灰原因，从技术措施、管理措施等方面制定防止灰库积灰的措施，提升设备本质安全。

　 8. 对制度执行情况进行一次全面排查，坚决杜绝有章不循、有制不依现象。

　 9. 加强节假日期间的安全监管，节假日期间涉及高风险作业时，分管生产或技术的领导，项目管理部门、安监部门主要人员必须在岗值班，必要时需监护升级。

　 （二）电力股份要针对灰库清灰、煤斗清煤、炉内清渣等高风险作业，组织相关专业技术人员和专家，制定统一的施工方案示范本，规范施工工艺技术、安全保证措施、施工组织及人员配备分工、应急处置措施等内容，提高施工方案的可行性和可操作性，真正做到风险可控。

　附件：四期#3 大灰库清灰工作票

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