导管室安全管理标准和措施

　九、 导管室安全管理标准和措施

　（一）安全管理

　1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。

　2.环境方面：导管室环境整洁，无“四害”，布局合理，手术流程符合规定。

　3、用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，检查记录完整 4.设备安全：定期检查设备的使用情况，使用及维修记录完整。

　5.放射防护：放射防护符合国家防护要求，有检测记录，记录完整，个人防护用品符合规范。

　6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率 100%。

　（二）介入诊疗规范 1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率 100%。

　2.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率 100%。

　3.有相关介入手术操作规范和流程，相关人员知晓率 100%。

　4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率 100%。

　5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率 100%。

　6.有介入手术安全核查制度并执行，填写完整，核查率 100%。

　7.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥100%。

　（三）消毒隔离

　1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。

　2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物检测，记录完整。

　3.严格执行手卫生规范，洗手正确率 100%，手卫生知识知晓率 100%。

　4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记，登记完整。

　5.医疗废物处理符合规定，传染病处理流程知晓率 100%。

　（四）急救管理

　1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率 100%。

　2.急救设备及药品做到五定“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修”。

　3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率 100%。

　（五）耗材管理

　1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

　2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。

　3.一次性介入材料使用后立即销毁并登记完整。

　4.每一例介入诊疗病例中均有器材使用的识别标志。

　（六）业务素质

　1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核，每月培训考核至少 1-2 次，技术操作规范考核合格率 100%。

　2.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

　3.加强三基三严的培训。

　（七）主要技术指标

　1.无手术事故，无导管相关性感染爆发。

　2.介入手术严重并发症低于 0.5%。

　3.介入诊疗技术相关死亡率低于 0.5%。

　4.患者满意度 100%，零投诉。

　5.无辐射安全事件。

　6.影像资料完整率 100%。

　7.患者满意度 100%，零投诉。

　（八）病人管理

　1.术后病人除因病情危重转入 ICU 者除外，均收入 CCU 监护；术后均由导管室医护人员护送转入 CCU 或 ICU，途中严密监测，交接清楚。

　2.择期介入手术做好充分术前准备，术前小结、术前讨论（择期冠脉支架植入术者）、术后首次病程记录记录完整。

　3.术前履行知情同意，内容完整。

　4.做好充分的术前准备，无因药品、器械、敷料、介入材料、准备问题等发生停止或延后手术情况。

　5.手术相关记录记录完整、准确。

　（九）科室管理

　每月开展评价，对上月介入工作总结、评价、找出问题、针对问题提出整改措施。

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