【基本药物拉锯战】拉锯战

　　由于医疗机构的垄断地位，政府部门多次针对药品生产和流通环节的治理与改革都显得有些治标不治本。 　　 　　作为新医改实施的“首炮”，基本药物制度的构建和落实一直引人关注。1月5日，卫生部部长陈竺向外表示，原定于2009年在全国30％的基层医疗机构落实基本药物制度的目标没有完成，推迟至今年3月。
　　按照安排，2010年，这一落实目标是60％，2011年，将实现100％。对于2010年能否完成60％，陈竺表示：“目前来看，实施难度很大。”
　　目前，包括《国家基本药物目录(县级综合医院以上的医院配备使用部分)》，也即基本药物目录的扩展版，以及关于基本药物的相关配套文件仍然久议不决，时间一拖再拖。
　　不仅仅是公众对此抱有疑惑，身处变革之中的各药企，亦在“边做边看”之中。“心里不太有谱。”1月20日，丽珠医药集团副总裁陶德胜对本刊记者说。
　　
　　两个目录困扰药企
　　
　　早在去年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，也即基层版出台之后，众多企业便对扩展版何时出台翘首以待，各企业对此的公关工作也一直没有停止过。
　　相对于基层版，由于基层医疗机构用药比例实际上仅占目前医药市场的30％左右，所以，扩展版的基药目录，对企业的市场扩容与利润结构，具有更重大的影响力。
　　市场一度传言，扩展版将在2009年年底之前出台，“但自从新医保目录出台之后，扩展版就没有消息了。”陶德胜说。
　　新医保目录，是指人力资源与社会保障部于2009年11月30公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》。相比2004年的旧版医保目录，新医保目录中，甲类和乙类目录都进行了一定程度的扩容，新增药品260个，增幅为13.7％，其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8％。
　　“从增补目录的药品来看，扶持了新药，一些创新程度较高，同时价格也较贵的品种被纳入了新版医保。”浙江康恩贝药业股份有限公司首席顾问祝匡善对记者说。
　　按照此前基本药物目录的制定规则。基层版中的307个品种皆属于甲类医保报销药品，这部分药品实行100％的报销。
　　“新版医保目录出来后，基药扩展版就显得不那么急迫了，一方面是基层尚未推行；另一方面是新医保目录的覆盖范围已经扩大，重新再做一个基药扩展版的必要性是不是还那么高?另外，如果扩展版中的基药不在新版医保目录中，这两个目录怎么协调?给不给报销?这是一个棘手的问题。”陶德胜指出。在此前的市场信息中，扩展版除了甲类药品，也将有部分乙类药品。
　　这实际上涉及的是两大部委之间话语权的争夺。基本药物制度的制定，主导权在卫生部，医保目录制定的主导权则在人保部，归根结底，基本药物要想得以推广落实，还得人保部“埋单”。卫生部有人士就埋怨新医保目录事实上将“已被基本药物目录打入冷宫的区别定价药品”重新抬了出来。事实上，这部分区别定价药品涉及外资企业和大型企业。
　　“医保目录也是一个动态调整的过程，新出的基本药物如果不在医保目录里面，也会马上被纳入医保目录。”中国医药企业协会常务副会长于明德对记者说。
　　“这也是企业比较困惑的一个东西。”一位医药企业人士对记者表示，两个目录都会对企业的市场销售扩容存在很大的影响，生产普药的企业，此前一直对进入基层版进行公关工作。未入选者，也期望进入扩展版。
　　除此之外，企业的一个重点是进入省级招标和进入各地医保目录，因为不管是医保目录还是基本药物目录，都给各省预留了一定的增补和调剂比例。
　　
　　政府、医院都要公关
　　
　　对于企业而言，进入基本药物目录的同时争取价格优势，也是一大重点。
　　2009年10月2日，国家发改委公布了基层版基药的最高零售指导价，307个品种中，约有45％的品种价格作了适当下调，平均降价12％左右；约有49％的品种价格未作调整，继续按现行价格执行，另有6％的品种价格提升。
　　“整体来看，降价幅度并不大，超出了企业的预期”，一名基金公司医药分析师告诉记者。降价幅度不大的原因，主要是基本药物大部分是一些临床应用较广，时间较长，疗效也较为明确的普药，经过发改委多年的降价，又由于生产企业众多，竞争较为激烈。
　　但在这其中，也有一部分品种属于“意料之外”，这便是独家品种，也即6％价格调升的品种。如马应龙麝香痔疮膏(10G软膏)就从5元价调高到了9.3元。
　　“这里边的问题不好解释，有些品种本来的实际市场零售价其实就已经低于批准的最高零售价。”上述分析师说。
　　由于最高零售价调高的都是独家品种，这意味着，企业可以独享集中采购所带来的市场扩容，在价格空间上也不存在竞争。而非独家品种，就没有这么幸运了。
　　企业担忧的，是经过最高零售价的调低之后，还要面临着集中挂网采购环节的“二次降价”。
　　中国药品招标采购始自于2000年，历经10年变迁，现在大部分省份已完成了向挂网采购模式的转变。“挂网采购模式”简单的理解便是：全省医疗机构采购药品目录在网上公布，并制定―个最高限价，企业报价高于限价者被淘汰，低于限价者按价格从高到低进行淘汰。对不能形成竞争的药品品种，采取议价竞价方式。
　　长期以来，挂网采购的争议在于：采购方的主要任务是完成降价，而企业方则认为大型企业和小型企业在生产成本和生产质量上存在区别，价低者得不仅损害企业利益，最终也将损害消费者利益。
　　这一问题在目前推行基本药物挂网采购中的争议也已显露，由于各地挂网已逐渐取消药品质量分层、原研药超国民待遇的做法，对质量的评价争议会进一步放大，尤以外企为盛。比如头孢曲松，国内仿制厂家和国外原研企业如果在同一平台上竞争，外企势必不服气。一些外资药企则“变通”，如默沙东的心血管药物“舒降之”，由于专利已过期，为“以量换价”，将其20毫克7片装的产品降价52％进入基本药物目录，以求在各地能够中标。
　　挂网采购中存在的另一个问题是，招标挂网组织方是政府部门，但并不是采购方，中标之后，企业还要面临医院这个采购方的诸多问题，比如由于是采用药品通用名进行挂网，但中标之后，采购的量是多少，采用哪一个企业的什么品种，在医院还面临着“勾标”的问题。企业常常埋怨挂网是半拉子工程，采购量、回款时间、最终采购厂家还得听医院的，这意味着企业还要再对医院进行一轮公关。
　　由于目前针对基本药物并没有具体的招标采购细则和配套文件，目前基本药物的招标是各省自行制定，“企业要费心费力每个省都要去做工作，而且很难保证量，没有量的保证，企业对报价心里就没谱，最后又往往都是价低者得，基药本来利润就不高，再没有量的保证，形成不了规 模效应，就很难激发企业的生产热情，对产业结构的调整效应也显示不了。”陶德胜说。
　　这导致的一个结果，是目前企业对各省的增补目录兴趣并不大。陶德胜呼吁应该引入“量价谈判模式”，即采购方在上报采购品种的同时，确定采购的量，企业在知道量有多大的情况之下，根据利润率进行报价，否则，“标底价”的制定也不科学。
　　
　　被牺牲的总是患者
　　
　　“患者的利益是应该放在首位的，但机制不理顺的情况下，企业有企业的难处，政府有政府的难处，要做到利益兼顾，需要一个比较长的过程。”祝匡善说。
　　地方政府的难处，从基本药物增补目录就可以看出各地的差异：东部经济较发达的地区增补目录就比较多，如上海、江苏、浙江增补的药品剂型和规格均多达几百种；而西部地区在基层医疗机构落实卫生部发布的307种基本药物尚存在难度，更无力再进行增补。
　　在政府、药企、医疗机构这个三角关系之中，长期形成的矛盾短时间里是很难改变的。由于医疗机构的垄断地位，政府部门多次针对药品生产和流通环节的治理与改革都显得有些治标不治本，政府要对患者让利，但是由于财政补贴不到位导致的公立医院的改革不到位，最后是药企成为改革的“埋单”者，药企通过生产环节和流通环节勾结医院，共同牟利，传导链条又归到患者身上，发改委多年来多达几十次的降价最后都沦为空降。
　　而对于基层医院来说，能提供的医疗服务项目仅有五六百种(相形之下二甲以上的医院能提供的医疗服务项目至少有4000种)，基层医院通过提高医疗服务价格来弥补药品零差价之后收入来源的思路也不具可操作性。
　　目前卫生部虽然公布了《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》和《国家基本药物处方集(基层部分)》。但包括《国家基本药物采购配送的若干意见》、《医疗机构使用基本药物的管理办法》和《国家基本药物质量监督管理办法》仍未正式公布，尤其是前两者至今仍未见踪影。
　　如何在承认各方合理利益的前提下，推动和完善医药体系的整体改革，需要建立一个合理的机制，建立财政补贴硬性制度，打破部门利益和医院垄断地位，在坚持政府办医院公益性的前提下，促进生产和流通环节的市场化竞争。而不能在市场化的名义下，转过来让医院为财政作贡献。
　　而可以预见的是，在财政补贴不到位。公立医院改革方案没有出台和落实之前，各种医药界中的“大包商”、“小包商”和营销自然人与医院共同联手规避政策，制造药价虚高的行为仍将大行其道，市场的真正规范之路仍很远。

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