社区2型糖尿病老年患者个体化自我管理效果评估

　　摘要：【目的】评价个体化的自我管理对社区老年2型糖尿病患者稳定控制血糖的效果。【方法】2015年4月至2015年9月，在上海市奉贤区邬桥、西渡社区共计招募97例与家庭医生签约的门诊2型糖尿病患者纳入研究，研究对象随机分为两组，干预组49例，对照组48例。干预组：针对患者不同情况实施个体化的自我管理教育和病情评估，采用专家解疑、家庭医生服务团队上门及指导、强化家庭成员及糖友参与的综合模式；对照组：实施常规健康教育。两组病例随访6个月，前后均进行2型糖尿病患者自我管理行为量表（DSCA）生活运动方式的调查、血糖和糖化血红蛋白的检测，低血糖的发生率等。【结果】干预组：男28例，女21例；年龄（62.56±12.54）岁；对照组：男27例，女22例；年龄（62.02±11.73）岁；两组病人在年龄、性别、文化程度、病程和治疗方法等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。干预前，二组在饮食、运动、用药行为，血糖监测、低血糖知识认知等各项指标较对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，干预组的健康行为得分：饮食（59.92±2.38）分、运动（33.44±3.29）分、用药行为（27.30±1.46）分，血糖监测（29.22±2.85）分、低血糖知识认知（24.12±1.72）分；血糖检测指标：空腹血糖（5.52±0.73）mmol/L、餐后2 h血糖（8.14±1.73）mmol/L及糖化血红蛋白（6.76±0.62）%，较对照组有明显改善（P<0.001）。干预6个月后，干预组健康行为得分、血糖指标的改变值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。干预组低血糖的发生率较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）。【结论】开展个体化的自我管理能获得更好的血糖控制，降低老年糖尿病患者低血糖的发生率。
　　关键词：社区；个体化自我管理；老年糖尿病患者；效果评估
　　中图分类号：R193.2 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18419
　　我国糖尿病患病人数已达1.5亿人，是全球糖尿病第一大国，糖尿病已成为目前重要公共卫生问题。60岁以上老年人的糖尿病患病率已逾20.4%，严重影响着该群体的生命质量。糖尿病患者的预后与诸多因素有关，文化程度低、年龄大、病程长、医疗条件差的患者并发症的发生率明显高于其他人群[1]。老年人由于对糖尿病知识的缺乏和生活自理能力的下降，多缺少及时治疗，且发生低血糖的几率也明显高于其他人群[2]。由于当前尚缺乏有效的双向转诊机制，承担2型糖尿病患者社区防治工作的不同机构资源未有效整合，医院与社区卫生服务中心之间没有固定的合作关系，难以全面开展对社区2型糖尿病防治工作进行指导，这在一定程度上影响了2型糖尿病社区防治的效果[3-4]。现有研究结果显示：自我效能水平的改变对糖尿病高危人群血糖指标的控制及运动行为的改变有一定效果[5]。社区综合管理对糖尿病整体达标及防治严重低血糖的不良结局发挥着不可替代作用，但如何实施糖尿病患者的自我管理及保证自我管理的效果则是摆在社区医师面前的切实问题。本研究拟探索适合郊区的社区2型糖尿病老年患者的自我管理模式，并进行相关干预，评价其效果。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　2015年4月至2015年9月，选取上海市奉贤区邬桥、西渡社区家庭医生签约服务的门诊2型糖尿病患者97例作为研究对象。纳入标准：患者均符合2013年中华医学会糖尿病分会制订的《2型糖尿病的诊断标准》[6]，自愿参加本次调查与干预；年龄≥60岁；病程≥1年；诊疗过程中发现其存在血糖控制不佳或者有低血糖症状。排除标准：（1）合并严重的器质性疾病和精神障碍者；（2）遵医行为差的患者。
　　1.2 相关定义
　　血糖控制不佳：最近一次空腹血糖>7 mmol/L，随机血糖>10 mmol/L或糖化血红蛋白>7%，符合其中任一项者；低血糖：根据2005年美国糖尿病学会（ADA）低血糖分型：（1）症状性低血糖：临床性低血糖的典型发作，且血糖≤3.9 mmol/L；（2）相对低血糖：有典型低血糖的症状，但是血糖>3.9 mmol/L。
　　1.3 方法
　　1.3.1 干预方法 将研究对象按照不同社区，采用简单随机的方法分为两组，干预组49例，对照组48例。（1）对照组：实施家庭医生制服务团队常规糖尿病健康教育和管理，其特点是标准化群体管理教育，具体措施如下：发放自制的图文并茂的糖尿病防治知识宣传手册，每季度发放；每季度开展一次糖尿病防治知识专题讲座，时长30～60 min；由家庭医生和病人一起开展“看图说话”的低血糖预防及救治知识，每月一次；在每个村建立1～2个健康自我管理小组，每月开展1次集中交流活动，30～60 min。（2）干预组：在对照组的基础上，开展个体化自我管理：专病门诊每周1次随诊：预约糖尿病患者在家属陪同下到专病门诊进行医患交流，了解患者日常生活方式的依从性及在治疗过程中的疑虑，收集汇总并递交区中心医院内分泌科专家，次周由中心医院内分泌科专家进行集体授课和针对性讲座；制定《糖尿病患者自我管理手册》并针对不同个体存在的问题，画重点符号并加红线标出发放给患者及家属指导阅读；日常生活行为指导，根據患者的体重指数及饮食模式、日常运动量、身体活动能力为其制定个性化的饮食和运动方案；上门随访帮助建立康复信心：每季度上门访视和病情评估，实地评估患者的家庭及生活状态，建立良好的医患关系及信任度，及时消除患者心理、生活及自我管理行为方面的疑虑，增加心理支持；建立医患交流的微信群，每周一次推送糖尿病防治知识；加强医-患沟通，患者有问题时能及时寻求帮助，提高治疗依从性；加强患-患之间的沟通，交流康复经验，增强及树立信心。
　　1.3.2 干预时间 自2015年10月1日开始，至2016年3月31日结束，持续干预6个月。

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